病历书写格式及内容
作者 : 杨炯、陈毅斐
单位 :武汉大学中南医院
第二章
第一节 住院病历
第二节 门（急）诊病历
第三节 表格式住院病历
重点难点
住院病历的内容及书写格式。
门（急）病历的内容及书写格式。
表格式住院病历的内容。
住 院 病 历
第一节
1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.手术同意书 5.麻醉同意书 6.输血治疗知情同意书 7.特殊检查（特殊治疗）同意书
诊断学（第9版）
住院病历内容主要包括：
8.病危（重）通知书 9.医嘱单 10.辅助检查报告单 11.体温单 12.医学影像检查资料 13.病理资料 ……
入院记录是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
诊断学（第9版）
（一）入院记录
一、入院记录的内容和格式
（二）再次或多次入院记录 （三）24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录
诊断学（第9版）
入院记录的内容包括：
1.一般项目 (general data) 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者等，需逐项填写，不可空缺。 2.主诉 (chief complaints) 主诉是指促使病人就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 3.现病史 (history of present illness) 现病史是指病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，主要内容应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 。
诊断学（第9版）
4.既往史 (past history) 既往史是指病人过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 5.系统回顾 (review of systems) 系统回顾包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统。 6.个人史 (personal history) 个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
入院记录的内容包括：
诊断学（第9版）
7.婚姻史 (marital history) 婚姻史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。 8.月经史 (menstrual history)、生育史 (childbearing history) 女性病人月经史应记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等情况。生育史应写明足月分娩数、早产数、流产或人流数、存活数，并记录计划生育措施。 9.家族史 (family history) 家族史记录家族人员健康状况，有无传染病史，遗传病史等。
入院记录的内容包括：
诊断学（第9版）
10.体格检查
体格检查内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
要求
体格检查应当按照系统循序进行书写 专科体格检查情况应当根据专科需要记录专科特殊情况