病历书写格式及内容 作者 : 杨炯、陈毅斐 单位 :武汉大学中南医院 第二章 第一节 住院病历 第二节 门（急）诊病历 第三节 表格式住院病历 重点难点 住院病历的内容及书写格式。 门（急）病历的内容及书写格式。 表格式住院病历的内容。 住 院 病 历 第一节 1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.手术同意书 5.麻醉同意书 6.输血治疗知情同意书 7.特殊检查（特殊治疗）同意书 诊断学（第9版） 住院病历内容主要包括： 8.病危（重）通知书 9.医嘱单 10.辅助检查报告单 11.体温单 12.医学影像检查资料 13.病理资料 …… 入院记录是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 诊断学（第9版） （一）入院记录 一、入院记录的内容和格式 （二）再次或多次入院记录 （三）24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录 诊断学（第9版） 入院记录的内容包括： 1.一般项目 (general data) 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者等，需逐项填写，不可空缺。 2.主诉 (chief complaints) 主诉是指促使病人就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 3.现病史 (history of present illness) 现病史是指病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，主要内容应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 。 诊断学（第9版） 4.既往史 (past history) 既往史是指病人过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 5.系统回顾 (review of systems) 系统回顾包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统。 6.个人史 (personal history) 个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 入院记录的内容包括： 诊断学（第9版） 7.婚姻史 (marital history) 婚姻史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。 8.月经史 (menstrual history)、生育史 (childbearing history) 女性病人月经史应记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等情况。生育史应写明足月分娩数、早产数、流产或人流数、存活数，并记录计划生育措施。 9.家族史 (family history) 家族史记录家族人员健康状况，有无传染病史，遗传病史等。 入院记录的内容包括： 诊断学（第9版） 10.体格检查 体格检查内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 要求 体格检查应当按照系统循序进行书写 专科体格检查情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 诊断学（第9版） 11.辅助检查 辅助检查是指病人入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室检查和器械检查及其结果。 要求 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 诊断学（第9版） 12.病历摘要 简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。 13.诊断 诊断名称应确切，分清主次，按顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。 分类 初步诊断 修正诊断 14.医师签名 病程记录是指继入院记录之后，对病人病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病人的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向病人及其近亲属告知的重要事项等。 诊断学（第9版） 二、病 程 记 录 诊断学（第9版） （一）首次病程记录 首次病程记录是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在病人入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 （二）日常病程记录 日常病程记录是指病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 （三）上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师在查房时对病人病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。