附件2

放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称
负责人
地 址
邮编
联系人
电话
传真
机构总人数
放射工作人员数
申请
许可项目
放射治疗□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
提交资料
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □
放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □
放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □
射线装置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要参数
所在
场所非密封型放射性同位素
核素
名称
用途
物理
状态
最大年操作量(Bq)
最大日操作量(Bq)
操作
场所工作场所
级别(个数)
甲级
□( )
乙级
□( )
丙级
□( )
密封型
放射性
同位素
核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
含密封源装置
编号
装置
名称
型号
生产
厂家
放 射 源
所在
场所
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
审核机关意见
经办人(签章) 审核机关(盖章)
年 月 日
卫生行政部门审查意见
经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)
年 月 日
发放许可证
日期及编号
日期： 年 月 日
编号： 证字( )第 号