表E.04
吉林省建设工程竣工验收备案申请表
工程名称：
建设单位：
年 月 日
市（县） 备案文号：
建设单位
申请备案日期
工程名称
建筑规模
工程地址
结构 / 类型
开工日期
竣工验收日期
施工许可证号
工程类别
勘察单位
资质等级
设计单位
资质等级
施工单位
资质等级
监理单位
资质等级
工程质量监督机构
从业人员
姓名
专业
资格证书等级及编号
堪察人员
注册结构师
总监理工程师
见证员
项目负责人
技术负责人
取样员
备案理由：
本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定进行了竣工验收，验收合格。现报送备案。
建设单位 （公章） 负责人
报送时间 年 月 日
竣工验收意见
勘察单位
意见
项目负责人： （公章）
单位负责人： 年 月 日
设计单位意见
项目负责人： （公章）
单位负责人： 年 月 日
施工单位意见
项目负责人： （公章）
单位负责人： 年 月 日
监理单位意见
项目负责人： （公章）
单位负责人： 年 月 日
建设单位意见
（公章）
单位负责人： 年 月 日
竣
工
验
收
备
案
文
件
清
单
内 容
份数
验证情况
备注
1、工程施工许可证
2、规划部门出具的认可文件或准许使用文件
3、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件
4、环保部门出具的认可文件或准许使用文件
5、工程质量监督手续
6、施工图、设计文件审查意见
7、单位工程质量综合验收文件
（1）工程竣工申请报告
（2）工程质量评估报告
（3）工程施工及监理技术档案资料
（4）工程竣工验收报告
8、施工单位签署的工程质量保修书
9、商品住宅的《住宅使用说明书》《住宅质量保修书》
10、城建档案部门出具的建筑工程竣工档案