施工测量放线报验表
工程名称：发展大道西延伸线道路工程 编号：
致： 九江市建设监理有限公司 （监理单位）
我单位已完成本工程 北侧0+000—0+400排水管道沟槽 的施工测量放样工作，工作清单如下，请予审查和验收。
附件：测量及放样资料 详见设计图纸
承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
工程或部位名称
放样内容
备注
北侧0+000—0+400污水管沟槽
管沟槽
专业监理工程师审核意见：
查验合格 纠正差错后合格 纠正错差后再报
项目监理机构
总/专业监理工程师
签收日期： 日 期
北侧0+000—0+200段污水管沟槽 报验申请表
工程名称：发展大道西延伸线道路工程 编号：
致： 九江市建设监理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 北侧0+000—0+200段污水管沟槽开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。
附件：
基槽地基土质验槽记录；
排水管沟底高程测量表；
排水管道沟槽现场质量检验报告单；
工序质量评定表；
承包单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
审查意见：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
签收日期 日 期：
基槽地基土质验槽记录
工程名称：发展大道西延伸线道路工程 检验日期： 年 月 日 共 页 第 页
工程部位
桩号0+000—0+200 (北侧污水管道)
建筑面积
结构形式
道路
层数
基础类型
管道基础
对地基土的设计要求
（按施工图纸）
施工执行
标准及编号
GB 50202-2002
建设单位
九江市沿江开发建设投资有限公司
设计单位
九江市城市规划市政设计院
施工单位
九江市第一建筑工程公司
施工单位
检验记录
符合设计和质量验收规范要求
设计单位
核定情况
施 工 单 位
建 设 单 位
地 质 勘 查 单 位
设 计 单 位
监 理 单 位
工程负责人：
驻现场代表：
项目负责人：
项目负责人：
设计人：
专业监理工程师：
施工员： 质检员：
北侧0+000—0+200段DN800污水管槽底高程测量记录表
 年 月 日
桩号
后视
前视
视高
高程
设计高
备注
BM1
1.250 　
16.480 15.230 　
　
0+280 　
3.920 　
12.560 12.500 　
0+290 　
3.937
　
12.543
12.510 　
0+300 　
3.952
　
12.528
12.520 　
0+300 　
3.855
　
12.625
12.620 　
0+310 　
3.841