作者 : 曾锐 单位 :四川大学华西医院 其他常用心电学检查 第二章 第一节 动态心电图 第二节 心电图运动负荷试验 重点难点 动态心电图和心电图运动负荷试验的临床应用。 动态心电图的导联系统和分析报告。 动态心电图仪器的基本结构。 动态心电图 第一节 1.记录系统 包括导联线和记录器。导联线一端与固定在受检者身上的电极相连，另一端与记录器连接。记录器目前通常采用数字固态式记录器类型。记录器佩带在受检者身上，可以连续记录和储存24小时或更长时间的两通道或三通道心电信号。近年，12导联动态心电图系统已广泛应用于临床。 2.回放分析系统 主要由计算机系统和心电分析软件组成。回放系统能自动对数字固态记录器记录到的24小时心电信号进行分析。分析人员通过人机对话方式对计算机分析的心电图资料进行检查、判定、修改和编辑，打印出异常心电图图例以及有关的数据和图表，作出诊断报告。 诊断学（第9版） 一、仪器的基本结构 1.CM5导联 正极置于左腋前线、平第5肋间处（即V5位置）， 负极置于右锁骨下窝中1／3处。该导联对检出缺血性ST段下移最为敏感，且记录到的QRS波振幅最高，是常规使用的导联。 2.CM1导联 正极置于胸骨右缘第4肋间（即V1位置）或胸骨上，负极置于左锁骨下窝中1／3处。该导联可清楚地显示P波，分析心律失常时常用此导联。 3.MaVF导联 正极置于左腋前线肋缘，负极置于左锁骨下窝内1／3处。该导联主要用于检测左心室下壁的心肌缺血改变。 4.CM2或CM3导联 正极置于V2或V3的位置，负极置于右锁骨下窝中1／3处。怀疑病人有变异性心绞痛（冠状动脉痉挛）时，宜联合选用CM3和MaVF导联。无关电极可放置胸部的任何部位，一般置于右胸第5肋间腋前线或胸骨下段中部。 诊断学（第9版） 二、导联系统 1.心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断。 2.心律失常的定性和定量诊断。 3.心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段。 4.心肌缺血及心律失常药物疗效的评价。 5.心脏病病人预后的评价，通过观察复杂心律失常等指标，判断心肌梗死后病人及其他心脏病病人的预后。 6.选择安装起搏器的适应证，评定起搏器的功能，检测与起搏器有关的心律失常。 7.医学科学研究和流行病学调查，如正常人心率的生理变动范围，宇航员、潜水员、驾驶员心脏功能的研究等。 诊断学（第9版） 三、临床应用范围 心电图运动负荷试验 第二节 1.适应证 ①对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断； ②评估冠心病病人的心脏负荷能力；③评价冠心病的药物治疗、介入治疗效果； ④进行冠心病易患人群流行病学调查筛选试验。需要注意的是，心电图显示有预激图形、左束支阻滞、起搏心律的病人不适宜采用该项检查 2.禁忌证 ①急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤；②不稳定型心绞痛；③心力衰竭； ④中、重度瓣膜病或先天性心脏病；⑤急性或严重慢性疾病；⑥严重高血压病人； ⑦急性心包炎或心肌炎；⑧急性肺栓塞、主动脉夹层；⑨严重主动脉瓣狭窄；⑩严重残疾不能运动者 诊断学（第9版） 目前国内外较公认的运动试验的阳性标准为： 1.运动中出现典型的心绞痛。 2.运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV，持续时间大于1分钟。 少数病人运动试验中出现ST段抬高≥0.1mV。如果运动前病人心电图有病理性Q 波，此ST段抬高多为室壁运动异常所致。如果运动前病人心电图正常，运动中出现ST 段抬高提示发生透壁性心肌缺血，多为某一冠状动脉主干或近段存在严重狭窄，或由于冠状动脉痉挛所致。 诊断学（第9版） 运动实验的阳性标准 在评价运动试验结果时，应特别注意不能将心电图运动试验阳性与冠心病的诊断混为一谈，在流行病学调查中或一贯无胸痛症状而仅仅心电图运动试验阳性者，其意义仅等同于冠心病的一个易患因子，不能作为诊断冠心病的依据。心电图运动试验假阳性者为数不少，尤其见于女性。另一方面运动心电图阴性者不能肯定排除冠心病，应结合临床其他资料进行综合判断。