作者 : 曾锐 单位 :四川大学华西医院 肾穿刺活体组织检查术 第六章 重点难点 肾穿刺活体组织检查术的临床应用。 肾穿刺活体组织检查术的操作方法。 肾穿刺活体组织检查术的注意事项。 1.原发性肾小球疾病 （1）急性肾炎综合征伴肾功能急剧下降，怀疑急进性肾炎或治疗后病情未见缓解。 （2）原发性肾病综合征。 （3）无症状性血尿。 （4）无症状性蛋白尿，持续性尿蛋白＞1g/d。 一、适 应 证 诊断学（第9版） 肾穿刺活体组织检查（肾活检）是诊断肾脏疾病尤其是肾小球疾病必不可少的重要方法，为临床医生提供病理学诊断依据，对确定诊断、指导治疗及评估预后均有重要意义。 2.继发性肾脏病 临床怀疑但不能确诊或为明确病理诊断、指导治疗、判断预后可以行肾活检。 3.疑为遗传性家族性的肾小球疾病（Alport综合征、薄基底膜病、Fabry病等）。 4.急性肾损伤病因不明或肾功能恢复迟缓时应及早行肾活检，以便于指导治疗。 5.缓慢进展的肾小管、肾间质疾病。 6.移植肾疾病 （1）移植肾原发病的复发或移植肾新发肾小球疾病。 （2）移植肾的肾功能损伤（包括药物相关的急、慢性肾损伤）。 （3）移植肾排斥反应。 7.重复肾活检 诊断学（第9版） 一、适 应 证 1性 1.绝对禁忌证 （1）孤立肾。 （2）精神病，不能配合者。 （3）严重高血压无法控制者。 （4）有明显出血倾向者。 （5）肾体积缩小。 二、禁 忌 证 诊断学（第9版） 2.相对禁忌证 （1）泌尿系统感染：如肾盂肾炎、结核、肾盂积脓、肾周围脓肿等。 （2）肾脏恶性肿瘤或大动脉瘤。 （3）多囊肾或肾多发性囊肿。 （4）肾位置不佳，游离肾。 （5）慢性肾衰竭，虽然原发病不一，但发展到肾衰竭期则肾脏病理基本一致，可以不穿刺。如慢性肾衰时肾体积不小，基础肾功能尚可，肾功能损害存在可逆因素可以穿刺。 （6）过度肥胖、大量腹腔积液、妊娠等不宜穿刺。 （7）严重心衰、贫血、休克、低血容量及年迈者不宜穿刺。 二、禁 忌 证 诊断学（第9版） 1.穿刺针 2.穿刺点选择 3.穿刺的定位和引导 4.穿刺步骤 （1）超声探头应提前用75%医用酒精消毒。 （2）病人一般取俯卧位（移植肾穿刺取仰卧位），腹部肾区相应位置垫以10～16cm长布垫，使肾脏紧贴腹壁，避免穿刺时滑动移位。 （3）常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套。铺无菌洞巾，2%利多卡因作穿刺点局部麻醉。 （4）超声选择好穿刺的肾脏和进针点，并测量皮肤表面至肾包膜表面的距离。 三、穿 刺 方 法 诊断学（第9版） 4.穿刺步骤 （5）在B超引导下缓慢进针，当看到针尖部分已经快要接触到肾包膜表面时，嘱病人在呼吸的配合下穿刺取材。注意，在病人憋住气并保持肾脏不移动之前，一定不要将穿刺针刺入肾被膜或肾实质，以免划伤肾脏。无论用哪种穿刺针，穿刺取材的瞬间要迅速果断，尽量减少穿刺针在肾实质内停留的时间。 （6）穿刺取出的组织最好先在显微镜下观察判断有无肾小球，如穿刺取材不满意时，可以在同侧肾脏重复穿刺。一般来讲，Tru-Cut穿刺针能允许的穿刺次数不超过6次。切忌一侧肾脏取材不满意后立即改穿另一侧肾脏。 （7）穿刺完毕，局部加压、消毒包扎并仰卧休息。 诊断学（第9版） 三、穿 刺 方 法 1.术前准备 耐心与病人沟通，减轻病人紧张焦虑情绪并签署知情同意书。训练病人呼吸屏气动作；应作出血常规及凝血功能检查；检查尿常规、尿细菌培养排除尿路感染；行肾B超排除孤立肾、多囊肾；有严重高血压时应先控制血压。 2.术后观察处理 在穿刺部位覆盖纱布后，病人可保持俯卧位用平车送回病房，然后平卧24小时，嘱病人不要用力活动。密切观察血压、脉搏及尿液改变。有肉眼血尿时，延长卧床时间，多饮水。一般在24～72小时内肉眼血尿可消失，持续严重肉眼血尿或尿中有大量血块时，注意病人有可能出现失血性休克，给予卧床，应用止血药，输血等处理；如仍出血不止，可用动脉造影发现出血部位，选择性栓塞治疗，或采用外科手术方法止血。 3.并发症 ①血尿；②肾周血肿；③动静脉瘘形成；④梗阻；⑤感染；⑥肾撕裂伤；⑦肾绞痛；⑧大量出血导致休克；⑨穿刺失败等。