医院感染工作自查报告
我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理
规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制
定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订
措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴
发流行。现将自查情况汇报如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年
年初重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，
完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，
及时汇报主管领导解决问题。
2、在感染管理委员会和院领导的支持下，医院感染管理部分加入
了我院的医疗护理质量督察中，制订了相应的奖惩办法。
二、医院感染监测方面
我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医
院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控
制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。
1、病历监测
对院感病例采取随机调查模式(在院病历，防止漏报)，真实了解我
院的医院感染率的基线，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人
的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，能及时发现医院感染
病例，防止医院感染的暴发流行。
2、环境监测方面
①加大了监测范围和内容，去年转念对全院环境采样 223 份，合
格 211 份，合格率为 94.6%。重点科室手卫生采样 34 份，合格 32
份，合格率为 94%。对于不合格的者，及时查找原因并重新采样。
3、对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。
三、加强医疗废弃物管理，规范相关制度
按照近期相关卫生部门对我院医疗废物的专项检查结果，我
院认真对照条例、管理办法开展了自查、自纠、整改。
1、组织制度的建设。有健全的医疗废物管理组织，有规章制度，
工作职责，工作流程，有医疗废物流失，泄漏，扩散，意外事故时的
应急预案，责任分工明确，有专人负责日常医疗废物的监管。
2、硬件的配备，基本上符合医疗废物的安全管理要求。有密闭的
收集容器，有专用的运送工具，修建了新的医废暂存间，有紫外线消
毒及上下水，能够有效的防止渗漏和遗漏。按照执法大队的要求，对
于部分不明确及不规范的指示与标识已经做了更换和调整。
3、分类收集，能够严格区分损伤性，感染性，病理性，药物性，
化学性医疗废物，已更换检验科的消毒高压蒸锅，对需要消毒灭菌处
理的医废做到先消后转。已经制作新的封口用标签，封口有注明产生
地名称，类别，时间等。
4、人员的培训，能够定期对全院的医务人员，包括隶属的下属单
位进行医疗废物相关的法律法规，专业技术，安全防护，紧急处理等
相关知识的培训和考核。有培训资料和考核试卷。
5、院内各科室能够每天按照规定的时间及路线及时将医疗废物收
集，运送至暂存地，对于暂存处管理，有专人负责，有明显的各种警
示标志，要养成随手关门的习惯。
6、能够按照医疗废物的安全管理要求，将医疗废物交与有资质的
成都骨科医院进行集中处置，并签署了委托处置协议书，建立和规范
了医疗废物的转移联单，有记录，有资料。
7、严格按照卫生、环保等部门的相关规定，高度重视污水的排放
工作。认真按照国家相关标准规划、设置污水处理系统。
四、加强传染病报送管理
建立完善医院直报系统，做到报送及时、准确、规范。健全了相
关组织机构及规章制度，成立了由院长任组长的预防突发公共卫生事
件领导小组及传染病防治领导小组，从院领导到传染病管理的相关人
员，进行了具体的分工，做到了分工明确，相互配合，职责分明。
为规范传染病的管理，规定了全体医务人员必须进行传染病相关
知识培训，对全院医务人员进行传染病相关知识定期