作者 :吴继敏
单位 :火箭军总医院胃食管反流病科
腹腔镜食管裂孔疝修补及抗反流手术技术要领及并发症防治
检查种类 影像学检查：CT、MRI、上消化道造影 内镜检查 食管高分辨率测压 食管反流的监测：食管24小时PH监测、24H食管pH—阻抗检测、无绳pH胶囊检测、DX咽喉气道pH检测
目的 1.明确诊断 2.手术适应症评估 3.手术预后预测 4.胃底折叠术式的选择
术前检查及评估问题
手术治疗的几个要素
疝内容物回复、疝囊剥除 恢复或延长腹段食管 修补增大的食管裂孔 建立抗反酸的活瓣机制（即完全或部分胃底折叠）
胃底折叠的术式
360°全胃底折叠术 改良的Nissen手术（松短Nissen） Nissen-Rosetti手术 部分胃底折叠术 Toupet手术 Dor手术 Mark-IV手术
Nissen胃底折叠手术
Toupet胃底折叠术
Dor 180°食管前折叠
关键步骤
离断肝胃韧带 分离双侧膈肌脚 分离膈食管膜 保留迷走神经前后支 离断胃短血管以保证胃底折叠无张力 去除多余疝囊 经食管裂孔游离食管使腹腔段食管长度达到3cm 膈肌脚在食管后以不可吸收缝线缝合，最后保留食管裂孔直径在2cm左右 胃底折叠的长度为1.5-2cm，宽松包裹食管 折叠瓣与膈肌脚充分固定
体位
腹壁Troca放置位置
特殊病人特殊体位
几种特殊类型的裂孔疝修补术
伴有短食管的巨大食管裂孔疝手术 开胸术后复发的食管裂孔疝再次手术 开腹或腹腔镜术后复发的食管裂孔疝再次手术 胃大部切除术后食管裂孔疝手术 袖状胃切除术后反流的抗反流手术
一巨大食管裂孔疝伴短食管，经充分分离后腹段食管长度达3cm，顺利完成Nissen胃底折叠
一例因胃底近贲门平滑肌瘤开腹行胃底部分切除病人术后反流，行腹腔镜食管裂孔修补+ Nissen-Rossetti胃底折叠术
一病人袖状胃切除术后严重反流，药物治疗不佳，腹腔镜下食管裂孔修补加Belsey胃袖状折叠术后症状明显缓解
Belsey (Mark IV) fundoplication in the management of hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease after sleeve gastrectomy: a case report. Surgery for Obesity and Related Diseases
A：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连 B：沿组织间隙游离疝入纵膈的食管右侧和后方折叠瓣，可见食管裂孔明显增大 C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣 D：游离足够长度的腹段食管，完全松解原折叠瓣 E：重新缝合增大的膈裂孔 F：重新完成胃底折叠（Nissen）
食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术
一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝
在外院行裂孔疝修补后1年半复发
二次手术再次行裂孔疝修补及胃底折叠