作者 : 刘玉村
单位 : 北京大学医学部
第三十四章
胃十二指肠疾病
重点难点
胃癌的临床表现，诊断方法和治疗方式
胃癌的病理类型，手术方式和原则
胃癌的病因学，辅助治疗方式
胃 癌
第三节（一）
1.地域环境 我国：西北与东部沿海地区发病率明显高于南方地区 全球：日本发病率最高；而美国则很低
病 因
2.饮食生活因素 食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高 食品中缺乏新鲜蔬菜与水果 吸烟 3.幽门螺杆菌（HP）感染
病 因
4.慢性疾患和癌前病变 胃息肉：腺瘤性息肉、直径>2cm癌变几率大 慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生 胃部分切除后的残胃：多发生在术后15～25年 5.遗传和基因 家族遗传倾向 癌基因：K-ras，c-met 抑癌基因：P53、APC、Rb
病 因
人类表皮生长因子受体2（HER2） 血管内皮生长因子（VEGF） 靶向治疗的理论基础
病 理
胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃；胃小弯多于胃大弯
胃的解剖
病 理
胃壁的层次
早期胃癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移
病 理 ：大体类型
早期胃癌的大体病理类型
进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌
病 理 ：大体类型
Borrmann I 肿块型 Borrmann II 限局溃疡型 Borrmann III 溃疡浸润型 Borrmann IV 弥漫浸润型（皮革胃）
进展期胃癌的胃癌的类型
进展期胃癌：
病 理 ：组织类型
进展期胃癌的胃癌的类型
病 理 ：大体类型
世界卫生组织（WHO）2000年将胃癌分为 腺癌（肠型和弥漫型）：胃癌绝大部分为腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其他
病 理 ：扩散和转移
直接浸润 直接侵犯周围脏器 沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二指肠浸润 淋巴转移：最主要的转移方式 按淋巴引流方向转移 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）；经肝圆韧带转移到脐周 血行转移 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等 腹膜种植性转移 直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤（卵巢转移）
胃的区域淋巴结分组
病 理 ：扩散和转移
不同部位胃癌各站淋巴结的划分（已废止）
原规定 淋巴结分站分组 N0：无淋巴结转移证据 N1：第一站有淋巴结转移，第二、三站无淋巴结转移 N2：第二站有淋巴结转移，第三站无淋巴结转移 N3：第三站有淋巴结转移 Nx：区域淋巴结无法评估
现规定 取消淋巴结分站 N0： 无淋巴结转移证据 N1：区域淋巴结转移数目1 ～ 2个 N2：区域淋巴结转移数目3 ～ 6个 N3a：区域淋巴结转移数目7 ～ 15个 N3b：区域淋巴结转移数目16个以上 Nx：区域淋巴结无法评估
区域淋巴结分期变化
病 理 ：临床病理分期
TNM分期
T：原发肿瘤浸润胃壁的深度 T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯邻近组织或脏器 N：局部淋巴结的转移情况 N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数≥15）；N1：1～2个区域淋巴结转移；N2：3～6个区域淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移 M：肿瘤远处转移的情况 M0：无远处转移；M1：有远处转移