案例分析 融合教材 1 房间隔缺损 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 王XX，女，52岁，2年前无明显诱因活动后心慌、胸闷、呼吸困难，1个月前，因受凉感冒后症状加重，伴咳嗽、咳痰，头痛、头晕，无腹痛腹泻、恶性呕吐。于当地医院行抗感染、利尿治疗后咳嗽、咳痰症状改善，但活动后心慌、胸闷改善不明显。既往无高血压、糖尿病和吸烟史。 （2）主诉 活动后心慌、胸闷、呼吸困难2年，加重1个月余。 01 体格检查 4 （1）体征 T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg。 神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音可，心律齐，胸骨左缘第二、三肋间闻及II-III/6 SM， P2亢进，第二心音固定分裂。腹部平软，肝脾未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常，双下肢无明显水肿，无杵状指（趾）。 02 （2）专科情况 口唇无发绀，心音可，心律齐，胸骨左缘第二、三肋间闻及II-III/6 SM， P2亢进，第二心音固定分裂，双下肢无明显水肿，无杵状指（趾）。 辅助检查 心电图结果 窦性心动过缓，不完全性右束支传导阻滞 5 辅助检查 胸部X?线片结果 心影饱满，右心缘增大，心腰突出，心前间隙及心后间隙变窄，主动脉结突出。 提示右心及左房增大，肺动脉增粗 6 辅助检查 心脏超声心动图结果 房间隔中央见一处连续中断，剑突下双房切面测量缺口约2.7cm；三尖瓣口收缩期见中量贩六信号，压差50mmHg。结果提示先心病：房间隔缺损（中央型，左向右分流），三尖瓣中度关闭不全 中度肺动脉高压 7 思考题 8 （1）分析本例病人的诊断依据及进一步检查。 （2）分析本例病人的鉴别诊断。 （3）简述本例病人的手术治疗的原则。 04 解题思路 9 1.本例病人的诊断依据及进一步检查。 （1）症状： 活动后心慌、胸闷、呼吸困难。 05 （2）体征： 无口唇发绀，胸骨左缘第2～3肋间 II-III/6 SM,，P2亢进，第二心音固定分裂，无杵状指（趾）。 （3）辅助检查： 胸片提示右心增大、肺动脉段（心腰）膨突；超声提示右心明显增大，房间隔连续性中断，肺动脉压力增高（中度）。 （4）进一步检查： 病人年龄超过50岁，术前需行冠脉造影，排斥冠心病可能；病人病史中肺部感染病史，术前评估需行肺功能检查，必要时复查肺部CT；大龄房间隔缺损合并肺动脉高压病人，病人虽无口唇发绀、杵状指等症状，术前右心导管评估肺动脉阻力对于术后治疗和效果有指导意义。 解题思路 10 2.分析本例病人的鉴别诊断。 （1）与肺动脉瓣狭窄鉴别诊断： 杂音位置和时相与肺动脉狭窄类似，轻度肺动脉瓣狭窄症状和体征与其相似，但重度狭窄病人可有口唇发绀等症状，其杂音更强、更粗糙，区别之处在于P2减弱，没有第二心音固定分裂，胸片虽也显示右室大为主，但心腰（肺动脉段）内陷。 05 （2）与动脉导管未闭鉴别诊断： 杂音位置与动脉导管未闭相同，但典型动脉导管未闭为连续性隆隆样杂音，向颈背部传导，常扪及连续性震颤，但合并肺动脉高压也可能是收缩期杂音或者杂音消失。 （3）与瓣膜病鉴别诊断： 活动后心慌、胸闷、呼吸困难等症状需与瓣膜病鉴别，各瓣膜区听诊杂音可以与之鉴别。 明确诊断主要依赖心脏超声影像学结果 解题思路 11 3.简述本例病人的手术治疗的原则。 （1）手术指征及禁忌证： 无临床症状、且不伴心脏扩大的小房间隔缺损可以临床随访；有临床症状、影像学资料显示心脏明显扩大、或合并肺动脉高压都是手术指征。对于大龄房间隔缺损合并肺动脉高压的病人，需行右心导管检查了解肺血管阻力，明确手术指征及禁忌证和术后治疗。 合并口唇发绀／杵状指（趾），且肺血管阻力大于10 wood单位者，即艾森曼格综合征，为手术禁忌证。 05 （2）手术方式选择： 目前房间隔缺损手术方式包括介入房间隔缺损封堵手术、体外循环下房间隔缺损修补手术两种方式。