作者 : 董念国 单位 : 华中科技大学附属协和医院 第二十九章 心脏疾病 第一节 心内直视手术基础措施 第二节 先天性心脏病的外科治疗 第三节 后天性心脏病的外科治疗 心内直视手术基础措施 第一节 重点难点 体外循环与心肌保护的概念 体外循环的实施，心肌停搏液的组成与灌注方法 体外膜肺氧合与体外生命支持 体外循环 一、 体外循环（extracorporeal circulation or cardiopulmonary bypass，CPB）是利用特殊装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术 （一）体外循环的概念 （二）体外循环的基本装置 血泵（blood pump） 为驱使体外氧合血单向流动，回输体内动脉，代替心脏排血功能的主要部件 氧合器（oxygenator） 能氧合静脉血，排出二氧化碳，替代人体肺进行气体交换的部件 变温器 利用循环水温与导热薄金属隔离板，降低或升高血液温度的装置 滤器 由20~40μm微孔的高分子材料滤网组成的装置，放置于动脉供血管路，用于有效滤除血液成分或气体等形成的微栓 附属装置 包括各种血管插管、连接管道、贮血器以及检测系统等 体外循环装置示意图 体外循环机与滚压泵 膜式氧合器 体外循环耗材：动脉微栓过滤器 体外循环耗材：冷停灌注管 体外循环耗材：连接管道 成人超滤 小儿超滤 体外循环耗材：超滤 体外循环耗材：超滤 （三）体外循环的实施 建立体外循环 肝素化300~350U/kg，全血活化凝血时间（ACT）≥480~600秒，插管 体外循环与低温 ①浅低温（32~35℃）；②中低温（26~31℃）；③深低温（20~25℃）；④超深低温（15~20℃） 体外循环撤除 停止转流的指标：心电图基本恢复正常，心脏充盈适度，心肌收缩有力，平均动脉压60~80mmHg，鼻咽温度36～37℃，血红蛋白浓度成人≥80g/L，儿童≥90g/L，婴幼儿≥110g/L，血气、电解质结果正常 体外循环中的监测 常规检测MAP、CVP，血泵泵压、ACT、体温与血温、灌注流量、尿量与尿色、血气分析和电解质等指标 体外膜肺氧合（extracorporeal memberane oxygenation，ECMO）与体外生命支持（extracorpreal life support，ECLS），是指针对一些呼吸或循环衰竭病人，通过特殊体外循环设备，较长时间辅助或替代心肺功能的技术。目的是为心、肺疾病治疗与功能恢复争取时间 （四）体外膜肺氧合与体外生命支持 心肌保护 二、 为了既能获得无血手术野的条件，又能减轻心肌缺血再灌注损伤，所采用的预防措施和方法称为心肌保护（myocardial protection） （一）概念 （二）心肌保护的作用机制 使用高钾化学诱导方法，使心脏迅速停搏，避免电机械活动，减少能量消耗 降低心脏温度，减缓心肌代谢率，保存能量储备。常用4℃心脏停搏液灌注，成人予冰屑、儿童予冰水心包腔局部降温 提供氧和能量底物，维持心脏缺血期间和恢复灌注后所需的能量物质 心脏停搏液还必须是偏碱性（pH 7.6～8.0）、高渗（320～380mOsm/L）和细胞膜剂（利多卡因或普鲁卡因），以保护缺血心肌适宜的代谢环境、完整的细胞结构和细胞膜质子泵功能 （三）心脏停搏液的种类 细胞外液型心脏停搏液 1.冷晶体停搏液：如St.Thomas液 2.稀释冷血停搏液：血∶晶体= 4∶1，通过加入适宜的电解质，维持钾浓度20～24mmol／L。 采用双泵灌注法，通过控制泵管管径及双泵转速，血与晶体的比例为4∶1。再经变温管道将温度降至4℃，灌注至心脏 细胞内液型心脏停搏液：如组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐液（histidine tryptophan ketoglutarate solution，HTK液) ，单次灌注心肌保护安全时间可达2～3小时，适用于复杂心脏疾病估计手术时间较长病人，以及某些复杂先心手术中不可单独处理动脉导管未闭 （四）心脏停搏液的灌注方法 经升主动脉或冠脉开口顺行灌注，此法临床使用最为广泛 将特殊装置置入冠状静脉窦逆行灌注，适用于不能顺行灌注和冠状动脉严重狭窄或堵塞的病人 顺行-逆行联合灌注，可减少反复灌注影响手术操作，主要用于主动脉根部手术或手术时间较长的病人