案例分析 融合教材 1 肝外胆管结石 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 田XX，女，61岁，上腹痛1个月，加重3天，无明显黄疸，无发热、无恶心、呕吐、腹泻，无肝炎病史。 （2）主诉 上腹痛1个月，加重3天。 01 体格检查 4 结果 T36.8℃，P78次/分，R18次/分，Bp130/90mmHg。 自主体位，神志清楚，巩膜略有黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，右上腹压痛，肝脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。 02 辅助检查 5 （1）实验室检查 血常规 WBC 8.46×109/L，N 87.2%，RBC 4.1×109/L，Hb 127g/L，谷丙转氨酶ALT 210U/L，谷草转氨酶 416U/L，总胆红素TBIL 48.7umol/L，直接胆红素 32.6umol/L、肾功能正常。 03 （2）多普勒超声检查 胆囊大小约9cm×4cm，壁厚约0.3cm，囊内未见异常回声。胆总管扩张，直径1.5cm，内见多发高回声结石影，最大直径直径1.1cm。 （3）CT检查 胆总管扩张，见高密度结节影，最大直径1.1cm。考虑胆总管结石，伴低位胆道梗阻。 辅助检查 6 CT提示胆总管内多发高密度结节影 思考题 7 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 8 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史比较典型，表现为上腹痛，伴有黄疸，无寒战及高热，无明显消化道症状。进一步检查主要是针对胆囊及胆管疾病，要考虑到胆总管梗阻。上腹隐痛需考虑胆囊、胆道或胃十二指肠疾病等。 本病例特点为：①上腹痛；②黄疸。 （2）体格检查分析：体格检查方面此病例无过多的阳性体征，仅发现巩膜黄染，右上腹压痛，提示胆管梗阻。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查肝功能中转氨酶及胆红素指标均增高，且以直接胆红素增高为主，提示梗阻性黄疸。通过B超、CT等检查，进一步证实为胆总管多发结石。 05 解题思路 9 05 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：胆总管多发结石，低位胆道梗阻 （2）诊断依据：①上腹痛。②体格检查发现巩膜黄染及右上腹压痛。③实验室检查：血常规白细胞正常，但中性粒细胞分数偏高；肝功能转氨酶及胆红素增高，以直接胆红素增高为主。④多普勒超声：胆总管扩张，其内多发结石。⑤CT：胆总管多发结石，低位胆道梗阻。 （3）鉴别诊断：①右肾结石：腰痛，血尿等。泌尿系超声检查可以鉴别。②肠绞痛：以脐周为主。如为机械性肠梗阻，则伴恶心、呕吐，腹胀，无肛门排气排便。腹部可见肠型，肠鸣音亢进、可有高调肠鸣音，或可闻气过水声；可有不同程度和范围的压痛和（或）腹膜刺激征。腹部平片显示有肠胀气和气液平面。③壶腹癌或胰头癌：该病起病缓慢，黄疸呈进行性，且加深；多表现为腹痛、黄疸和消瘦，较少合并胆管炎表现。MECP及EUS检查对鉴别诊断有较大帮助。 解题思路 10 05 3.简述本例病人的治疗原则 考虑到此例病人胆总管结石多发，且直径较大，选择手术治疗。术中应尽量取尽结石，解除胆道梗阻，术后保持胆汁引流通畅。首选腹腔镜胆总管切开取石（laparoscopic common bile duct explortaion，LCBDE）治疗，与开腹手术相比较同样有效，且具有恢复快、损伤小、疼痛轻、瘢痕不易发现等优点。 另外，对于胆总管无明显扩张，结石数目较少，直径小于1cm的胆总管结石，可以考虑行EST治疗。但EST破坏了Oddi括约肌功能，应该谨慎选择。