作者 : 万学红、曾锐 单位 : 四川大学华西医院 第三章 问诊的方法与技巧 第一节 问诊的基本方法与技巧 第二节 重点问诊的方法 第三节 特殊情况的问诊技巧 问诊的基本方法与技巧 第一节 问诊开始，医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除病人的不安心情，并注意保护病人隐私，有助于建立良好的医患关系，使病史采集能顺利地进行下去 尽可能让病人充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在病人的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断病人的叙述 追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序 在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况 诊断学（第9版） 根据具体情况采用不同类型的提问。多使用一般性提问（或称开放式提问）和直接提问，应该避免诱导性提问、责难性提问、连续提问 提问时要注意系统性和目的性 询问病史的每一部分结束时进行归纳小结 唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题 让病人知道医生如何理解他的病史 提供机会核实病人所述病情 避免医学术语 诊断学（第9版） 为了收集到尽可能准确的病史，有时医生要引证核实病人提供的信息 仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，获得病人的信任，甚至能使病人讲出原想隐瞒的敏感事情 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓舞而积极提供信息 询问病人的经济情况，关心病人有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持 诊断学（第9版） 医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求 许多情况下，病人答非所问或依从性差其实是因为病人没有理解医生的意思。可用巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程度 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道” 问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等 诊断学（第9版） 重点问诊的方法 第二节 重点病史采集（focused history taking）是指针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料 重点问诊仍必须获得主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等 一旦明确现病史的主要问题，指向了某（或某些）器官系统，医生经过临床诊断思维的加工就会形成诊断假设，就应重点对该系统的内容进行全面问诊 采集过去史资料是为了能进一步解释目前的问题或进一步证实诊断假设，是否询问家族史或询问家族史中的哪些内容，决定于医生的诊断假设。对每个病人几乎都应询问更普通的个人史资料 建立诊断假设并不是要在问诊中先入为主，而是从实际过程来看，可以说问诊本身就是收集客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程 诊断学（第9版） 特殊情况的问诊技巧 第三节 （一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存 （六）说谎和对医生不信任 诊断学（第9版） （七）文化程度低下和语言障碍 （八）重危和晚期病人 （九）残疾病人 （十）老年人 （十一）儿童 （十二）精神疾病病人