案例分析 融合教材 1 心脏外伤 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 张XX，男，29岁，车祸伤1天，全出多处疼痛，疼痛以左下肢、胸部较为明显，受伤时有昏迷，约20分钟后清醒，清醒后对车祸具体情况已遗忘。无胸闷、气促、呼吸困难，无腹胀、腹痛等。在当地医院局麻下行“左踝清创探查+肌腱缝合+左小腿清创缝合+右小腿清创术”。 （2）主诉 车祸致全身多处疼痛伴左踝活动受限1天。 01 体格检查 4 结果 T37.9℃，P130次/分，R20次/分，Bp103/65mmHg。 平车推入，神志清楚，痛苦面容，胸部未见明显畸形，未见异常呼吸运动，未见连枷胸，胸骨体处轻压痛，胸廓挤压征（+）；双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及少许湿罗音。心率130次/分，律齐，心音遥远，心尖区可闻及收缩期II/6级杂音，腹部平软，肝右肋缘下未扪及，脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音活跃。 02 辅助检查 5 （1）实验室检查 血常规 WBC 9.53×109/L，N 78.9%，RBC 2.36×109/L，Hb 75g/L，ALT 71IU/L，AST 122.9IU/L。 03 （2）多普勒超声检查 腹部彩超提示：右侧胸腔少量积液；肝、胆、胰、脾、双肾二维及彩色多普勒未见异常。 （3）心脏彩超检查 急诊床旁心脏彩超检查提示：二尖瓣前瓣腱索与乳头肌连续性中断，瓣叶脱垂，瓣口明显关闭不全。心包腔可见游离液性暗区，左室后壁间距约12mm，右室前壁间距约10mm右室侧壁间距17mm，心尖部间距约9mm。 思考题 6 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 7 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （1）病史分析：该病例病史简单，但是车祸伤常常办法多部位、多脏器损伤，尤其是病人受伤时是在副驾驶位置，胸部创伤可能比较复杂，需要仔细评估胸廓、肋骨、肺、纵膈、膈肌等多部位。如果只看到病人下肢的损伤，简单的给予清创、缝合，而忽略脏器损伤是非常危险的。本例病人就是最容易被忽略的心脏损伤，心率、血压、双肺呼吸音以及心脏听诊区的杂音都高度提示心脏受损。 本病例特点为：①车祸致全身多处疼痛伴左踝活动受限1天；②胸部疼痛。 （2）体格检查分析：胸部检查发现肋骨损伤，但无连枷胸，心脏听诊发现心音遥远，心尖区可闻及收缩期杂音。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是血常规提示急性炎症反应，贫血，肝功能受损，提示病人有急性失血的过程。通过彩超检查，证实了心脏损伤，可以非常明确创伤致二尖瓣乳头肌撕裂，二尖瓣重度关闭不全，急性心功能不全。 05 解题思路 8 05 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （1）诊断：车祸伤：心脏挫伤；二尖瓣乳头肌撕裂；创伤性二尖瓣重度关闭不全；创伤性心包填塞；肋骨骨折；肝功能不全；左踝关节开放性骨折清创缝合石膏外固定术后。 （2）诊断依据：①车祸致全身多处疼痛伴左踝活动受限1天。②体格检查发现胸骨体处轻压痛，胸廓挤压征（+）；双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及少许湿罗音。心率130次/分，律齐，心音遥远，心尖区可闻及收缩期II/6级杂音。③实验室检查：血常规 WBC 9.53×109/L，N 78.9%，RBC 2.36×109/L，Hb 75g/L，ALT 71IU/L，AST 122.9IU/L。④多普勒超声：二尖瓣前瓣腱索与乳头肌连续性中断，瓣叶脱垂，瓣口明显关闭不全。心包腔可见游离液性暗区。 （3）鉴别诊断：风湿性二尖瓣关闭不全：病人20余岁，可能会出现因风湿活动所致二尖瓣关闭不全，但是超声提示乳头肌有撕裂，瓣叶没有明显病理性改变，考虑急性损伤可能性大。 解题思路 9 05 3.简述本例病人的治疗原则。 病人有明显的心包填塞表现，心脏彩超提示有明确的二尖瓣乳头肌撕裂和重度关闭不全，手术治疗是第一选择。手术需仔细探查心脏挫伤的范围和程度，必要时行心脏挫裂伤修补；二尖瓣乳头肌撕裂可行乳头肌缝合，如损伤程度重，范围广泛，需行人工二尖瓣置换术。