案例分析 融合教材 1 丹 毒 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 (1) 病史摘要 王某，男，69岁，于两日前出现发热症状，最高38.3℃，伴畏寒。同时发现左下肢皮肤红肿，色鲜红，伴局部疼痛，呈烧灼样疼痛，不敢触碰。病人近期无下肢骨折外伤史，既往糖尿病病史10年，足癣病史30年。 (2) 主诉 发现左下肢红肿伴发热2天。 01 体格检查 4 02 T38.3℃，P87次/分，R20次/分，Bp 135/70mmHg。 发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤及黏膜无黄染，左侧腹股沟淋巴结可见肿大，质韧，伴触痛，其他位置未见浅表淋巴结肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率87次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝右肋缘下4cm，脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音活跃。左小腿胫前皮肤可见片状微隆起的红疹、色鲜红、边界清楚，可见散在水疱，局部有烧灼样疼痛，患肢皮温升高，双足趾蹼可见皮屑及小水疱。 下肢皮肤红疹，水疱 辅助检查 5 实验室检查 血常规： WBC 16.93×109/L，NEU 90.3%，RBC 3.15×109/L，Hb 120g/L， PLT 302×109/L 尿常规：尿糖 +++ 肝功能：ALT 25 U/L，AST 22U/L，总胆红素 10.1μmol/L，间接胆红素8.7μmol/L，直接胆红素 5μmol/L 肾功能： BUN 4.47mmol/L，Cr 67μmol/L 血糖： 16.7mmol/L 糖化血红蛋白：8.4% 03 思考题 6 (1) 分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 (2) 简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 (3) 简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 7 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 (1) 病史分析：病人主因“发现左下肢红疹伴发热2天”就诊，该病例病史比较简单，病人存在左下肢的红、肿、热、痛，考虑存在左下肢炎症，需要行进一步的辅助检查以明确诊断。进一步检查主要是针对下肢的感染性疾病，需要考虑到下肢坏疽引起的感染、外伤所致的深肌层的感染以及表浅组织的感染。同时应考虑到病人的糖尿病病史及脚癣病史。本病例特点为：①全身症状有发热寒战；②左下肢皮肤龙骑行红疹。 (2) 体格检查分析：体格检查阳性体征多集中于左下患肢，包括皮肤红肿，触痛，烧灼感等，但无明显的肢体活动及感觉障碍，肿胀仅限于皮肤，未见明显的肢体肿胀。提示是一个左下肢的浅表组织感染。 (3) 辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是血常规有血象升高的表现，提示存在感染性疾病，同时尿糖升高，符合了病人糖尿病的病史。 05 解题思路 8 05 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 (1) 诊断：左下肢丹毒 (2) 诊断依据：①病人主因“发现左下肢红疹伴发热2天” 就诊。②体格检查发现左下肢鲜红皮疹，轻微隆起，伴烧灼样疼痛。③实验室检查：血常规有血象升高的表现，提示存在感染性疾病。 (3) 鉴别诊断：①急性蜂窝织炎：可见于下肢，临床表现与丹毒相似，但多伴有患处局部肿胀，皮肤变色区边界不清，该例病人患处红肿区域边界清晰，与以上表现不符。②坏死性筋膜炎：病人全身症状较轻，局部皮下未触及捻发音，皮肤未见显著性缺血坏死表现。③骨筋膜室综合征：病人无外伤病史，无深部组织感染的风险，无下肢深静脉血栓形成，肢体肿胀不明显，同时不伴肢体运动感觉障碍，全身症状较轻，可排除诊断。 解题思路 9 05 3.简述本例病人的治疗原则 (1) 治疗时注意卧床休息，抬高患肢。局部可用50%硫酸镁液湿敷或采用中药外敷。 (2) 全身应用抗菌药物，如静脉滴注β-内酰胺类抗生素。 (3) 积极治疗与丹毒相关的足癣，避免复发。