案例分析 融合教材 1 胃癌 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 男性，59岁。主因“上腹部隐痛不适伴食欲减退三个月”来我院门诊就诊。病人三个月来感觉上腹正中剑突下方疼痛，为持续性隐痛，偶有反酸和嗳气症状。无进食哽咽感，无腹胀，无呕吐。按“慢性胃炎”服用“胃粘膜保护剂”治疗，效果不佳。症状于近日有所加重。发病以来，食欲减退明显，体重下降5公斤，大小便正常。既往：10年前因间断上腹痛于外院行胃镜检查诊断为“慢性胃炎，幽门螺杆菌（+）”，未行规律药物治疗，后未复查。吸烟史20余年，10支/日。无手术外伤史。其父健在，其母12年前因“胃癌”去世。 01 体格检查 4 病人轻度贫血貌。心肺未及明显异常。腹部平软，未及明显包块。上腹部轻压痛，无肌紧张。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。锁骨上淋巴结未及肿大。直肠指诊未及明显占位及包块。 02 辅助检查 （1）纤维胃镜检查结果 食道、贲门、胃底胃体粘膜色泽正常，未见溃疡与异常隆起，胃窦小弯侧可见一2.5cmX2cm溃疡型病变，周围粘膜隆起水肿，溃疡面渗出，质脆，取活检5块送病理检查。超声内镜提示该病变侵及胃壁肌层达浆膜层。胃小弯侧可探及数个肿大淋巴结。幽门未累及，十二指肠球部未见异常。病理结果：（胃窦部）腺型胃组织中有异型细胞浸润，符合中分化腺癌。 5 辅助检查 6 （2）实验室检查 常规检查：WBC 5.7X109/L，HB：98g/L. ALB: 35gl/L，电解质正常. CEA：12.3ng/mL, CA19-9: 25.6U/mL.便潜血（+）。 03 （3）腹部增强CT检查 胃窦部小弯侧胃壁增厚性改变，可见强化，胃壁僵硬，胃腔略变窄，长度约3.5cm，累及胃壁全层，浆膜面毛糙，与肌层分界不清，胃角处粘膜可见一凹陷改变，基底宽2cm，表面欠光整，增强期表面可见强化，幽门和十二指肠球部未见受累。胃周脂肪层清晰，沿胃小弯侧可见数枚淋巴结，最大直径1.3cm，幽门上可见一枚直径约0.8cm淋巴结。肝脏形态正常，实质内未见异常密度灶。腹盆腔未见积液征象。 思考题 7 （1）从病人的病史中，我们应注意哪些对诊断有用的信息？ （2）病史收集后，应进行哪些检查进一步明确诊断？ （3）病人胃癌的临床分期和治疗方式？ 04 解题思路 8 （1）从病人的病史中，我们应注意哪些对诊断有用的信息？ 应特别注意病人的主诉、症状、既往史和个人史。病人中年男性，为胃癌的好发人群，出现诸如上腹隐痛不适、反酸嗳气等非特异性的上消化道症状；食欲减退、体重下降等消耗症状则对恶性疾病具有提示作用。病人有幽门螺杆菌感染史，吸烟史，家族史，均为胃癌的易感因素。 05 （2）病史收集后，应进行哪些检查进一步明确诊断？ 应重视外科专科查体。重点检查有无贫血、腹部情况，有无腹部压痛，有无腹部包块。早期病人多无明显体征，晚期病人可出现上腹部质硬固定的包块，且边界不清，活动度差。如出现腹水，可表现为移动性浊音阳性。应注意锁骨上淋巴结情况，尤其是左锁骨上淋巴结是否肿大。应常规进行肛门指诊，部分病人可于直肠前凹扪及肿块。 应尽早进行纤维胃镜检查，必要时使用超声内镜检查。纤维胃镜的特点是能够直接观察胃粘膜病变的部位和范围，并可以对可疑病灶嵌取小块组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。为提高诊断率，应对可疑病变组织活检4-6处，且不应集中一点取材。 胃癌病人入院后需进行系统检查，了解病人的一般情况，并为病人做好术前准备。血常规中应注意血红蛋白水平，有无贫血，贫血是否与潜在的消化道出血有关（便潜血）。如贫血程度重（<90g/L），可考虑术前输血以改善贫血。通过血清白蛋白水平了解病人的营养状况，血清白蛋白过低可能影响手术效果及术后恢复，应予以术前补充。术前有电解质异常者应及时纠正。癌胚抗原（CEA）、CA19-9等肿瘤标志物在部分胃癌病人中可见升高。 腹部增强CT可作为目前胃癌术前分期的首选方法。阅片时应关注胃癌病变范围，侵犯胃壁的深度、局部淋巴结转移情况和有无来自肝脏，腹膜和盆腔的远处转移，对病变作出初步的分期。 解题思路 9 05 （3）病人胃癌的术前临床分期和治疗方式？ 根据胃镜结果，病人肿瘤位于胃窦小弯侧，已不属于早期胃癌，为进展期胃癌。按Borrmann分型属于Ⅲ型（溃疡浸润型）。病理组织类型为腺癌。病人肺部未见转移征象，根据腹部增强CT显示肿瘤的局部表现，胃引流区域淋巴结情况和肝脏、盆腔有无转移等征象。考虑病人的术前临床分期为T4aN1-2M0。 局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应采取以手术为主的综合治疗手段，根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移应进行根治性手术，成功实施根治性手术的局部进展期胃癌需根据术后病理分期决定辅助治疗的方案。病人为进展期胃癌，肿瘤位于远端胃，无肝肺转移、腹膜转移等非治愈因素，应首选外科手术治疗，进行标准的远端胃切除术及D2淋巴结清扫术。根据术后病理结果酌情进行辅助治疗。