文本描述
案例分析
融合教材
1
高血压脑出血
2
案例分析
目录
现病史
体格检查
辅助检查
思考题
解题思路
01
02
03
04
05
现病史
3
(1)病史摘要
病人张**,男性,52岁,1天前睡醒后自感左侧肢体无力,无头痛、恶心、呕吐及肢体抽搐等症状,急诊入院诊治。入院时血压185/100mmHg,头部CT示:右侧基底节区脑出血。给予急诊降压降糖并保守观察治疗,3小时前病人突发意识丧失,呼之不应,急诊复查CT示脑出血破入脑室系统;脑疝。既往高血压、糖尿病病史4年,具体参数及控制情况不详。
(2)主诉
突发左侧肢体无力1天,意识障碍加深3小时
01
体格检查
4
T37.7℃,P80次/分,R18次/分,Bp185/100mmHg。
查体:血压病人深度昏迷(GCS:5分),查体不合作,双侧瞳孔不等大,左∶右=3∶5(mm),光反应消失,刺痛双上肢伸直,双下肢屈曲,生理反射消失,双侧巴氏征阳性。
02
辅助检查
5
(1)实验室检查
血常规、肝肾功能、凝血功能等均正常
03
(2)CT检查
头部CT示:右侧基底节区脑出血
辅助检查
头部CT平扫
病情恶化后CT平扫
思考题
7
(1)本案例中该病人应如何选择治疗方案?
(2)高血压脑出血术后存在哪些并发症?怎么预防和治疗?
(3)此类病人如何预防再出血?
04
解题思路
8
05
1.本案例中该病人应如何选择治疗方案?
根据中国脑出血诊治指南(2015),与病人病情恶化时相比,并无明确证据证明早期清除血肿能够获益。对于病情恶化的病人,进行幕上血肿清除可为救命方案。因此,对于不满足外科手术指征的病人可以保守观察。本例病人急诊时症状较轻、血肿量较少、无脑疝和昏迷,首先进行保守观察内科治疗。1天后突然血肿扩大,破入脑室,病人病情加重,符合指南中推荐的手术指征,需外科手术清除血肿。
解题思路
9
05
2.高血压脑出血术后存在哪些并发症?怎么预防和治疗?
高血压术后常见并发症包括颅内压增高、癫痫、深静脉血栓形成和肺栓塞、消化道出血以及肺炎等。
1.颅内压增高者应卧床、抬高床头、甘露醇静点,必要时可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白。
2.疑似癫痫者给予持续脑电图检测;确定癫痫发作给予抗癫痫药物治疗,不预防性给予抗癫痫药物。
3.为防止深静脉血栓,可以主动或被动运动病人肢体;联合使用弹力袜和间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓;出血停止后可给予小剂量低分子肝素皮下注射;怀疑深静脉血栓可行D-二聚体检测及多普勒超声检查。
4.消化道出血防治手段包括少用糖皮质激素;应用质子泵抑制剂或组胺H2受体拮抗剂;尽快鼻饲营养或进食;如果存在消化道大出血,应及时输血、补液纠正休克,必要时采用胃镜进行手术止血。
5.为防止肺炎发生,需要证实病人吞咽功能和咳嗽功能完整后才能经口进食,可经常变换病人体位和进行肺部物理治疗,昏迷病人及时行气管切开术;肺炎发生后给予药敏试验敏感的抗生素等治疗。
解题思路
10
3.此类病人如此预防再出血?
同样,根据中国脑出血诊治指南(2015),应对脑出血病人进行再发风险评估,并针对病因控制危险因素。积极治疗高血压病,血压控制目标为<140/90mmHg。
05