案例分析 融合教材 1 脑 疝 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 代xx，男，67岁，14+小时前病人无明显诱因出现头晕，无头痛呕吐，无肢体抽搐，无肢体运动障碍，无失语，无寒战、高热等不适，未引起重视，未治疗。12+小时前病人上述症状加重，出现站立不稳，呕吐1次，呕吐为胃内容物，病人被送往当地医院就诊，头部CT示“颅内出血”，给予对症治疗，症状未见明显缓解。 高血压病10+年，未规律服用药物，血压控制不佳，收缩压波动于150～200mmHg。 （2）主诉 头晕伴进行性意识障碍14+小时 01 体格检查 4 T：36.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：151/81mmHg。 营养发育良好，皮肤及淋巴腺未见异常，头部外观未见明显异常，胸部、腹部、脊柱四肢未见明显异常。 专科查体：神志嗜睡，查体欠合作，右侧瞳孔约4mm，光反射迟钝，左侧瞳孔约2mm，光反射灵敏，颈阻抗阳性，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射可引出，病理反射未引出。 02 辅助检查 5 （1）实验室检查 血常规 WBC 10.84×109/L，N 91.7%，RBC 3.66×109/L，Hb 111g/L。肝功能、肾功能均无明显异常。 03 （2）CT检查 右侧额叶血肿，较大面积约5.1cm ×4.6cm，灶周水肿，血肿部分破入侧脑室，左侧侧脑室后角少量积血，少许蛛网膜下腔出血可能，右侧脑实质肿胀，右侧侧脑室受压变窄，中线左移。右侧额颞顶部硬膜下血肿，最厚处约0.4cm。 （3）CTA检查 双侧颈内动脉虹吸段钙化；颅内部分大动脉及分支稍毛糙，提示动脉硬化可能。 辅助检查 头部CT显示中线偏移，脑疝形成 思考题 7 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的鉴别诊断。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 8 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 病人病史较短，突发头晕伴有进行性加重的意识障碍，伴有呕吐症状，提示颅内压增高。体格检查显示右侧瞳孔散大，光反射迟钝，提示动眼神经受压，脑疝形成。头部CT显示右侧额叶脑出血。 该病人高血压病史确切，血压控制不佳，可能为脑出血的原因。 05 解题思路 9 （2）简述本例病人的鉴别诊断 该病人颅内出血原因考虑为高血压脑出血，须与其他原因引起的脑出血进行鉴别，包括： 1）颅内动脉瘤破裂导致的脑出血：通常为蛛网膜下腔出血，影像可见脑池内积血，与本案例不符。 2）颅内血管畸形导致的脑出血 3）颅内肿瘤卒中引起的脑出血 05 解题思路 10 05 （3）简述本例病人的治疗原则。 该病人颅内压增高、脑疝形成较为确切，影像提示中线偏移明显，有急诊手术指征，应当尽快行开颅血肿清除术。 可选择冠状皮瓣切口，作右侧额部骨瓣开颅，清除血肿及部分周围受损脑组织，充分颅内减压。 术后给予脱水、控制血压治疗。