作者 : 滕卫平 单位 :中国医科大学附属第一医院 第十一章 甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退症的概述 甲状腺功能减退症的分类 甲状腺功能减退症的病因 甲状腺功能减退症的临床表现 甲状腺功能减退症的实验室诊断 甲状腺功能减退症的诊断与鉴别诊断 甲状腺功能减退症的治疗 重点难点 甲减的分类、病因、临床表现、实验室诊断、诊断与鉴别诊断 甲减的治疗原则；黏液性水肿性昏迷的治疗原则 内科学（第9版） 概述 甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减） 是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿 内科学（第9版） 分类 根据病变发生的部位分类 原发性甲减（primary hypothyroidism） 由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，占全部甲减的95％以上 中枢性甲减（central hypothyroidism） 由下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺激素（TSH）产生 和分泌减少所致的甲减 甲状腺激素抵抗综合征 由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征 内科学（第9版） 分类 根据病变的原因分类 药物性甲减、手术后甲减、131I治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等 根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减和亚临床甲减 内科学（第9版） 病因 成人甲减的主要病因 自身免疫损伤：最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎 甲状腺破坏：包括甲状腺手术、131I治疗等 碘过量：碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎 抗甲状腺药物：如锂盐、硫脲类、咪唑类等 内科学（第9版） 临床表现 病史 详细地询问病史有助于本病的诊断。如甲状腺手术、甲亢131I治疗史及Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等 临床表现 本病发病隐匿，病程较长，不少病人缺乏特异症状和体征 主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主 病情轻的早期病人可以没有特异症状 典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕 内科学（第9版） 临床表现 体格检查 典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢 少数病例出现胫前粘液性水肿 累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭 重症病人可发生粘液性水肿昏迷 内科学（第9版） 实验室诊断 血清TSH、TT4和FT4 原发性甲减血清TSH增高，TT4和FT4均降低 TSH增高以及TT4和FT4降低的水平与病情程度相关 血清TT3、FT3早期正常，晚期减低。因为T3主要来源于外周组织T4的转换，所以不作为诊断原发性甲减的必备指标 亚临床甲减仅有TSH增高，TT4和FT4正常 内科学（第9版） 实验室诊断 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定 其它检查：轻、中度贫血，血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高，少数病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大 内科学（第9版） 诊断与鉴别诊断 诊断 甲减的症状和体征 实验室检查血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可以成立。如果TPOAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫甲状腺炎 实验室检查血清TSH减低或者正常，TT4、FT4减低，考虑中枢性甲减。可通过TRH兴奋试验证实。进一步寻找垂体和下丘脑的病变 内科学（第9版） 甲减诊断思路 内科学（第9版） 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 贫血：应与其他原因的贫血鉴别 蝶鞍增大：应与垂体瘤鉴别。原发性甲减时TRH分泌增加可以导致高PRL血症、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤。可行MRI鉴别 心包积液：需与其他原因的心包积液鉴别 水肿：主要与特发性水肿鉴别 低T3综合征 内科学（第9版） 诊断与鉴别诊断 低T3综合征：也称为甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS） 指非甲状腺疾病原因引起的血中T3降低的综合征。严重的全身性疾病、创伤和心理疾病等都可导致血甲状腺激素水平的改变，它反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应 主要表现在血清TT3、FT3水平减低，血清rT3增高，血清T4、TSH水平正常 疾病的严重程度一般与T3降低的程度相关，疾病危重时也可出现T4水平降低 内科学（第9版） 治疗 左甲状腺素（L-T4）治疗 治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，通常需要终生服药 治疗的剂量取决于病人的病情、年龄、体重和个体差异 成年病人L-T4替代剂量50～200μg/d，平均125μg/d。按照体重计算的剂量是1.6～1.8μg/（kg·d） 儿童大约2.0μg/（kg·d） 老年病人大约1.0μg/（kg·d） 妊娠时的替代剂量需要增加30％～50％ 甲状腺癌术后的病人大约2.2μg/（kg·d） 内科学（第9版） 治疗 ——左甲状腺素（L-T4）治疗 服药方法：起始的剂量和达到完全替代剂量的需要时间要根据年龄、体重和心脏状态确定 小于50岁，既往无心脏病史病人可以尽快达到完全替代剂量 50岁以上病人服用L-T4前要常规检查心脏状态 一般从25～50μ/d开始，每1～2周增加25μg，直到达到治疗目标 患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病 治疗初期，每4～6周测定激素指标 治疗达标后，需要每6～12个月复查一次激素指标