作者 : 吴德沛 单位 : 苏州大学附属第一医院 第九章 白血病 第一节 概述 第二节 急性白血病 第三节 慢性髓系白血病 第四节 慢性淋巴细胞白血病 作者 : 吴德沛 单位 : 苏州大学附属第一医院 第四节 慢性淋巴细胞白血病 一、慢性淋巴细胞白血病的定义 二、慢性淋巴细胞白血病的临床表现 三、慢性淋巴细胞白血病的实验室检查 四、慢性淋巴细胞白血病的诊断与鉴别诊断 五、慢性淋巴细胞白血病的临床分期 六、慢性淋巴细胞白血病的治疗 七、慢性淋巴细胞白血病的预后 重点难点 慢性淋巴细胞白血病的定义；诊断及鉴别诊断；Rai和Binet分期；治疗 慢性淋巴细胞白血病的临床表现及实验室检查 慢性淋巴细胞白血病的病因及发病机制、发病情况、预后及国内外进展 内科学（第9版） 一、慢性淋巴细胞白血病的定义 慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种进展缓慢的成熟B淋巴细胞增殖性肿瘤，以外周血、骨髓、脾脏和淋巴结等淋巴组织中出现大量克隆性B淋巴细胞为特征。 CLL细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但免疫学表型和功能异常。 CLL均起源于成熟B细胞，病因及发病机制尚未完全明确。 本病在西方国家是较常见的成人白血病，但在亚洲发病率显著下降。 内科学（第9版） 本病好发于老年人群，男性病人多见。 起病缓慢，多无自觉症状，多数病人在常规体检或因其他疾病就诊时才被发现。 有症状者早期可表现为乏力、疲倦、消瘦、低热、盗汗等。大约60%～80%的病人存在淋巴结肿大，多见于头颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等部位。 肿大淋巴结一般为无痛性、质韧、无粘连，可逐渐增大或融合；影像学可发现纵膈、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大；肿大的淋巴结可压迫组织出现相应症状。 二、慢性淋巴细胞白血病的临床表现 内科学（第9版） 由于免疫功能失调，约10%～15%的CLL病人可并发自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、免疫性血小板减少症（ITP）等。 部分病人可转化为幼淋巴细胞白血病（PLL）、Richter综合征（CLL转化为弥漫大B细胞淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤）。 二、慢性淋巴细胞白血病的临床表现 内科学（第9版） （一）血象 主要特征为淋巴细胞持续性增多，外周血B淋巴细胞绝对值≥5×109/L（至少持续3个月）；中性粒细胞比值降低。 多数病人的白血病细胞形态与成熟小淋巴细胞类同；偶可见原始淋巴细胞。 多数病人外周血涂片可见破碎细胞（涂抹细胞）。 少数病人细胞形态异常，胞体较大，不成熟，胞核有深切迹（Reider细胞）。 随病情进展，可出现血小板减少和贫血。 三、慢性淋巴细胞白血病的实验室检查 内科学（第9版） （二）骨髓象 有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞增生受抑，晚期可明显减少。 伴有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。 三、慢性淋巴细胞白血病的实验室检查 内科学（第9版） （三）免疫学检查 CLL细胞具有单克隆性，呈现B细胞免疫表型特征： 表面免疫球蛋白（sIg）弱阳性，多为IgM或IgM和IgD型，呈κ或λ单克隆轻链型； CD5、CD19、CD79a、CD23阳性； CD20、CD22、CD11c弱阳性；FMC7、CD79b阴性或弱阳性； CD10、cyclinD1阴性。 可应用免疫表型的积分系统与其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病进行鉴别。 60%有低γ球蛋白血症，20%抗人球蛋白试验阳性，8%出现AIHA。 三、慢性淋巴细胞白血病的实验室检查 内科学（第9版） （四）细胞遗传学检查 常规显带1/3～1/2的病人有克隆性核型异常。 由于细胞有丝分裂相较少，染色体异常检出率较低。 间期荧光原位杂交（ FISH ）能明显提高检出率，可检测到＞80%的病人存在染色体异常。 单纯13q14缺失提示预后良好，12号染色体三体和正常核型预后中等，17p13及11q22～23缺失预后差。 三、慢性淋巴细胞白血病的实验室检查 内科学（第9版） （五）分子生物学检查 约50%～60%发生IGHV基因体细胞突变，IGHV突变发生于后生发中心，预后良好。 无IgHV突变者，起源于前生发中心，多数高表达CD38、ZAP70，预后不良。 约5%～8%存在 p53 基因突变，与疾病进展有关，对治疗抵抗，生存期短。 SF3B1、NOTCH1、MYD88 等基因突变，可能与CLL发病和耐药相关。 三、慢性淋巴细胞白血病的实验室检查 内科学（第9版） 诊断。 临床表现。 外周血B淋巴细胞绝对值≥5×109/L（至少持续3个月）。 典型的细胞形态和免疫表型特征。 四、慢性淋巴细胞白血病的诊断与鉴别诊断 内科学（第9版） 鉴别诊断 （一）病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多症 淋巴细胞呈多克隆性和暂时性增多，随感染控制可恢复正常。 （二）其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病 滤泡淋巴瘤； 套细胞淋巴瘤； 脾边缘区淋巴瘤等； 如侵犯骨髓则与CLL易混淆，结合病史及实验室检查可鉴别。 四、慢性淋巴细胞白血病的诊断与鉴别诊断 内科学（第9版） （三）幼淋巴细胞白血病（PLL） 老年多见，白细胞增高，脾大，形态学可见＞55%的带核仁的幼稚淋巴细胞。 PLL细胞高表达FMC7、CD22和SmIg，CD5阴性。 幼稚淋巴细胞＞10%而＜55%的CLL称为CLL伴幼淋细胞增多（CLL/PL）。 （四）毛细胞白血病（HCL） 多数为全血细胞减少伴脾大，少数病人白细胞升高，淋巴结肿大少见。 形态学可见“毛细胞”，抗酒石酸的酸性磷酸酶染色反应阳性。 CD5阴性，高表达CD25、CD11c、CD103和CD123。 BRAFV600E 突变。 四、慢性淋巴细胞白血病的诊断与鉴别诊断