I 摘要 随着经济高速发展，保险行业竞争日趋激烈，在现行信息化背景下，强化风险管理， 防范及化解风险已成为保险行业的一项重要任务。内部控制是保险公司持续经营发展的 基矗重视内控，加强内部管理，是保险行业的立足之本。我国保险行业内部控制起步 较晚，仍处于初级发展阶段，需要不断建设和完善。人寿保险业务的风险管理体系主要 包括核保和理赔两大部分，由于前期市场开拓的原因，对核保的研究及相应的发展速度 相对较快，且已经形成了比较完整的体系。而理赔这一领域的研究还很薄弱，发展滞后 于核保。随着理赔案件的迅速增长，以及保险欺诈事件的不断发生，理赔工作的重要性 也日益凸显。 文章以ZY寿险公司理赔业务作为研究对象，采取内部控制五要素的分析方法分析 ZY寿险公司内部控制现状，得出以下结论：ZY寿险公司理赔业务内部控制在内部建设 存在误区，主要体现在认识方面、制度建设方面、执行方面；第二，理赔运营模式滞后 业务发展，主要体现在理赔标准不稳定、成本控制难度较大、理赔风险控制能力弱；第 三，理赔业务内部信息与沟通欠缺，主要体现在与风险合规部、信息技术部门、公共宣 传部门的沟通方面；第四，理赔业务信息化风险控制薄弱。针对以上问题，结合ZY寿 险公司经营目标，加强ZY寿险公司内部控制应从围绕经营目标开展内部控制、优化运 营模式提升内控效果、加强理赔业务内部信息与沟通、搭建理赔业务信息化风险控制平 台着手。 关键词：人寿保险；理赔业务；内部控制；风险管理 西北农科科技大学硕士学位论文 II ABSTRACT With the rapid economic development, competition in the insurance industry is becoming increasingly fierce. Under the informational background, strengthening risk management, preventing and defusing risks has become an important task for the insurance industry. Internal control is the basis for the sustainable development of insurance companies. Attaching importance to internal control and strengthening internal management is the foundation of the insurance industry. The internal control of China's insurance industry started late and is still in the initial stage of development, which needs to be continuously constructed and improved. The risk management system of the life insurance business mainly includes two parts: underwriting and claims. Due to the early market development, the research and corresponding development of underwriting has been relatively fast, and a relatively complete system has been formed. Research on claims is still weak, and development lags behind underwriting. With the rapid growth of claims cases and the continuous occurrence of insurance fraud incidents, the importance of claims work has become increasingly prominent. The article takes ZY life insurance company's claims business as the research object, and adopts the five-element analysis method of internal control to analyze the current status of ZY life insurance companies' internal control. In terms of system construction and implementation, the second aspect is that the operation mode of claims lags behind the development of the business, which is mainly reflected in the unstable claim standards, the difficulty of cost control, and the weak ability to control claims risks. Third, the lack of internal information and communication in the claims business. It is reflected in the communication with the risk compliance department, information technology department, and publicity department. Fourth, the risk control of claims information business is weak. In view of the above problems, combined with the operating objectives of ZY Life Insurance Company, to strengthen the internal control of ZY Life Insurance Company, we should start with internal control around the operating objectives, optimize the operating model to improve the internal control effect, strengthen the internal information and communication of the claims business, and build an information risk control platform for claims business. KEY WORDS: Life insurance; Claims business; Internal control; Risk management 目 录 I 目 录 摘要 ................. I ABSTRACT .. II 第一章 绪论 1 1.1 研究背景和意义 ............ 1 1.1.1 研究背景 ............. 1 1.1.2 研究意义 ............. 1 1.2 国内外研究现状 ............ 2 1.2.1 国外研究现状 ..... 2 1.2.2 国内研究现状 ..... 3 1.2.3 文献述评 ............. 4 1.3 研究内容和方法 ............ 5 1.3.1 研究内容 ............. 5 1.3.2 研究方法 ............. 6 1.4 本文创新之处 ................ 6 第二章 相关概念及理论基础 ... 8 2.1 寿险公司理赔 ................ 8 2.1.1 寿险公司理赔业务内涵 .................... 8 2.1.2 寿险公司理赔业务流程 .................... 8 2.2 内部控制 ........................ 9 2.2.1 内部控制概念 ..... 9 2.2.2 内部控制目标 ..... 9 2.2.3 内部控制手段 ... 10 2.3 理论基础 ...................... 11 2.3.1 委托代理理论 ... 11 2.3.2 控制论 ............... 11 第三章 ZY寿险公司理赔业务内部控制现状 ....... 12 3.1 ZY寿险公司理赔业务内部控制环境 ........ 12 3.1.1 公司的基本情况 .............................. 12 3.1.2 公司的组织架构 .............................. 12 3.1.3 公司的发展状况 .............................. 13 3.1.4 公司理赔运营模式 .......................... 13 3.2 ZY寿险公司理赔业务风险评估 ................ 14 西北农科科技大学硕士学位论文 II 3.2.1 理赔业务风险事项 .......................... 14 3.2.2 理赔业务风险计量 .......................... 18 3.3 ZY寿险公司理赔业务控制活动现状 ........ 20 3.3.1 理赔业务事前控制 .......................... 20 3.3.2 理赔业务事中控制 .......................... 20 3.3.3 理赔业务事后控制 .......................... 21 3.4 ZY寿险公司理赔业务信息与沟通 ............ 23 3.4.1 日常理赔业务信息与沟通 .............. 23 3.4.2 理赔业务突发事件沟通与应对 ...... 24 3.5 ZY寿险公司理赔业务内部监督 ................ 26 3.5.1 定期评价理赔业务风险管理 .......... 26 3.5.2 定期开展内部控制自查整改 .......... 27 第四章 ZY寿险公司理赔业务内部控制存在问题 .............................. 28 4.1 内部控制建设存在误区 ............................. 28 4.1.1 认识误区 ........... 28 4.1.2 制度建设误区 ... 28 4.1.3 执行的误区 ....... 28 4.2 理赔运营模式滞后业务发展 ..................... 29 4.2.1 理赔标准不稳定 .............................. 29 4.2.2 成本控制难度较大 .......................... 29 4.2.3 理赔风险控制能力弱 ...................... 30 4.3 理赔业务内部信息与沟通欠缺 ................. 30 4.3.1 与风险合规部沟通方面 .................. 30 4.3.2 与信息技术部门沟通方面 .............. 31 4.3.3 与公共宣传部门沟通方面 .............. 31 4.4 理赔业务信息化风险控制薄弱 ................. 31 4.4.1 风险识别效率低 .............................. 31 4.4.2 风险管理人才缺乏 .......................... 31 4.4.3 理赔风险监测手段欠缺 .................. 32 4.4.4 理赔风险分类管理欠缺 .................. 32 第五章 加强ZY寿险公司理赔业务内部控制建议 ............................. 33 5.1 围绕经营目标开展内部控制 ..................... 33 5.1.1 契合经营目标全面控制 .................. 33 5.1.2 加强风险管理体系化建设 .............. 33 目 录 III 5.2 优化运营模式提升内控效果 ..................... 33 5.2.1 理赔服务标准化建设 ...................... 33 5.2.2 加速自营管理集中化 ...................... 34 5.2.3 实现代管履职专业化 ...................... 34 5.3 加强理赔业务内部信息与沟通 ................. 34 5.3.1 优化沟通方式提升沟通效率 .......... 34 5.3.2 加强对沟通结果监督评价 .............. 35 5.4 搭建理赔业务信息化风险控制平台 ......... 35 5.4.1 深入开展理赔业务风险信息化监测 ............................. 35 5.4.2 完善理赔业务风险控制要素 .......... 35 第六章 结论和展望 ................. 36 6.1 研究结论 ...................... 36 6.2 研究展望 ...................... 36