作者 :卢雪峰
单位 :山东大学齐鲁医院
第二章
临床思维方法
一、临床思维的两大要素及应注意的问题
二、临床思维的基本方法
三、诊断思维的基本原则
五、临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因
四、循证医学在临床诊断思维中的作用
重点难点
临床思维的基本方法，诊断思维的基本原则。
临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因。
循证医学在临床诊断思维中的作用。
临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。 在临床推理中存在两种方式 分析性推理（analytical reasoning) 非分析性推理(non-analytical reasoning) 两个系统之间具有互补性和交互性
临床思维的两大要素 及应注意的问题
一
（一）临床思维的两大要素
1.临床实践 通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作 细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题
2.科学思维
这是对具体的临床问题进行比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断 即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断 这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动 临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断
（一）临床思维的两大要素
勿“觉悟”恨晚
临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，学生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚 如果使学生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的基本训练，养成良好的思维习惯，无疑将事半功倍，受益终生
（一）临床思维的两大要素
（二）诊断思维中应注意的问题
1.现象与本质 现象系指病人的临床表现，本质则为疾病的病理改变 在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一
2.主要与次要
病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质 反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立 次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证
（二）诊断思维中应注意的问题
3.局部与整体
局部病变可引起全身改变 观察局部变化 注意全身情况 不可“只见树木，不见森林”
（二）诊断思维中应注意的问题
4.典型与不典型
大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的 造成临床表现不典型的因素有 ①年老体弱病人；②疾病晚期病人；③治疗的干扰；④多种疾病的干扰影响；⑤婴幼儿；⑥器官移位者；⑦医生的认识水平等
（二）诊断思维中应注意的问题
临床思维的基本方法
二
推理 演绎推理 归纳推理 类比推理 横向列举 模式识别 对具体病例的诊断
1.推理（inference）
推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程 推理有前提和结论两个部分 推理不仅是一种思维形式，也是一种认识各种疾病的方法和表达诊断依据的手段 推理可帮助医生认识诊断依据之间的关系，正确认识疾病、提高医生的思维能力
（1）演绎推理（deductive reasoning）
是从一般到个别的推理方法 这种推理方法是从一般性原理即带有共性或普遍性的原理出发，推论出对个别事物的认识，得出新结论的思维方法 结论是否正确，取决于临床资料的真实性
1.推理（inference）
（1）演绎推理（deductive reasoning）
假设演绎推理(hypothetical deductive reasoning)
是指在观察和分析基础上提出问题以后，通过推理和想象提出解释问题的假说，根据假说进行演绎推理，再通过实验检验演绎推理的结论 如果实验结果与预期结论相符，就证明假说是正确的，反之，则说明假说是错误的 这是现代科学研究中常用的一种科学方法