作者 :卢雪峰
单位 :山东大学齐鲁医院
第一章
诊断疾病的步骤
一、搜集临床资料
二、分析、综合、评价资料
三、提出初步诊断
四、验证和修正诊断
重点难点
诊断疾病的步骤。
准确表述临床问题。 从临床资料中提取疾病的关键信息。
诊断假设。
搜集临床资料
一
通过病史采集和体格检查获得的数据，与初步的实验室检查结果一起，共同形成了初步诊断推理的基础 如果一开始数据不准确，推理就会是错误的 而获得有效数据的前提是娴熟的问诊和体格检查技能
1.病史采集
采集病史的方法主要是问诊，也包括查阅病人的各种病历资料 病史的主体是症状，症状的特点及其发生发展与演变情况，对于形成诊断起重要作用 但症状不是疾病，医生应该在病史采集中结合医学知识和临床经验，来认识和探索病人的疾病本质 病史采集要全面系统，资料真实可靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特征
2.体格检查
在病史采集的基础上，对病人进行全面、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要依据 在体格检查过程中应边查边问，边查边想，思考症状、体征与诊断的关系，核实、补充和完善证据，使临床资料更真实、完整，更具诊断价值
3.实验室及辅助检查
在获得病史和体格检查资料的基础上，考虑可利用的实验室及辅助检查 合理选择一些必要的检查，无疑会使临床诊断更准确、可靠 在选择检查时应考虑①检查的意义；②检查的时机；③检查的敏感性、准确性和特异性；④检查的安全性；⑤成本与效果分析等 检查及结果判读要及时
分析、综合、评价资料
二
1.确定主要临床问题
疾病表现是复杂多样的，病人因受疾病、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等方面的影响，所述病史可能是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒，甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。因此要对各种临床资料进行分析、综合和评价 列出病人的所有症状，识别异常的体征，归纳整理为单一或多重问题 确定主要临床问题，包括症状、体格检查发现、实验结果的异常等
2.准确表述临床问题
简明、准确地概括病人的临床表现是鉴别诊断至关重要的切入点 要从临床资料中提取疾病的关键信息，例如膝关节痛诊断的关键信息：多（单）关节、间断（连续）发作、突然（逐步）开始，剧烈（轻微）疼痛 这些关键信息常常是配对的、相反的描述，起限制性诊断作用，与诊断推理密切相关
3.辅助检查必须与临床资料相结合
实验室和辅助检查，通常是基于对已有问诊和查体资料的分析，为了验证某种或几种诊断假设而开具 由于检查时机和技术因素等影响，一两次阳性或阴性结果有可能不足以证实或排除疾病的存在
在利用检查结果时必须考虑
假阴性和假阳性问题 准确性，误差大小 稳定性，有无影响检查结果的因素 真实性，结果与其他临床资料是否相符，如何解释等 临床医生应结合病史资料和体格检查结果综合考虑，而不应简单的采用检查结果诊断疾病。
分析、综合和评价的意义
通过对临床资料的综合分析和评价，医生应对疾病的 主要临床表现及特点 疾病的演变情况 治疗效果等 有清晰明确的认识，为进行鉴别诊断，提出初步诊断打下基础。
提出初步诊断
三
1.在对各种临床资料进行分析、评价和综合以后，结合医生掌握的医学知识和临床经验，将可能性较大的疾病排列出来，作为诊断假设。 2.尝试用诊断假设解释病人的临床表现，并排优先次序。 3.选择可能性最大的、最能解释所有临床发现的疾病形成初步诊断。 4.如其暂时不能，保留几种疾病予以进一步观察。 5.注意可能危及生命的诊断与可治疗疾病的诊断。