加强医疗病房(ICU)中如何应用机械通气 多中心描述性研究结果 ICU中的机械通气 前瞻性研究 参加国：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83% 1638名(39%)患者接受机械通气治疗 ICU中的机械通气 机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭 66% ARDS 8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷 15% 神经肌肉疾病 5% ICU中的机械通气 人工气道 气管插管 75% 经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4% 气管切开 24% 面罩 1% ICU中的机械通气 ICU中的机械通气 呼吸机的设置 定容通气时的潮气量 9 ml/kg 压力支持通气时压力支持水平 19 cmH2O 呼气末正压(PEEP) 5 cmH2O ICU中的机械通气 ICU中的机械通气 机械通气的模式 选择机械通气各种模式的目的 改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复 机械通气的模式 机械通气模式 指令通气 同步指令通气 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸 患者的呼吸功 呼吸机的呼吸功 机械通气模式 完全休息 大量体力消耗 模式的选择 = 仅仅是医生的选择 定容通气 其他名称 容量控制(volume control) 辅助/控制(A/C, assist/control) 参数设定 一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivity 特殊：f, Vt, Pause%, flow pattern 机械通气的模式 参数 MV Vt f (frequency) Flow Tinsp Ttotal Insp% I:E 公式 MV = f x Vt Vt = flow x Tinsp Ttotal = 60 / f Tinsp = Ttotal x Insp% I:E = Tinsp / (Ttotal – Tinsp) 定容通气时潮气量和呼吸周期的设定 机械通气的模式 定容通气时潮气量和呼吸周期的设定 机械通气的模式 定容通气时潮气量的选择 10 – 15 mL/kg 8 – 12 mL/kg 6 – 8 mL/kg 流量时间曲线 ACCELERATING DECELERATING SINE SQUARE 压力时间曲线 吸气 呼气 Paw (cm H2O) Time (sec) } TI TE 容量时间曲线 吸气 呼气 Time (sec) Volume (ml) TI 机械通气的模式 pressure flow 气道峰压, Ppeak 平台压, Pplat PEEP 定容通气(VCV) 机械通气的模式 呼吸力学监测(1) 呼吸系统的顺应性 动态顺应性 Crs, dyn = 静态顺应性 Crs, st = 肺顺应性下降 Time (sec) Paw (cm H2O) Normal PPlat (Normal Compliance) Increased PPlat (Decreased Compliance) Normal PIP 机械通气的模式 呼吸系统的顺应性 (1 ml/mmHg/kg BWt) 新生儿 3 - 5 ml/mmHg 婴儿 10 - 20 ml/mmHg 儿童 20 - 40 ml/mmHg 成人 70 - 100 ml/mmHg 机械通气的模式 静态顺应性 无肺部疾患的气管插管患者 50 - 70 ml/mmHg 动态顺应性 极少应用 机械通气的模式 导致顺应性下降的原因 肺实质改变 ARDS，（支气管）肺炎，肺水肿，纤维化 表面活性物质功能障碍 ARDS，肺泡肺水肿，肺不张，误吸 肺容量减少 气胸，膈肌抬高 机械通气的模式 pressure Ppeak Pplat Pzf 吸气阻力, Raw 机械通气的模式 呼吸力学的监测(2) 吸气阻力 Raw = or = 容量重新分布 粘弹性 stress relaxation 组织阻力 气道阻力 气道阻力增加 Paw (cm H2O) Normal PPlat (Normal Compliance) Increased PIP } Increased PTA (increased Airway Resistance) 机械通气的模式 呼吸力学的监测(2) 吸气阻力 Hagen-Poiseuille定律 ?P = flow x 8?l/?r4 层流 Venturi定律 ?P = flow2 x K?l/?r2 湍流 机械通气的模式 气道阻力 — 正常值 新生儿 30 - 50 mmHg/l/sec 婴儿 20 - 30 mmHg/l/sec 儿童 20 mmHg/l/sec 成人 2 - 4 mmHg/l/sec 机械通气的模式 导致气道阻力增加的原因 分泌物过多 — 分泌物潴留 粘膜水肿（哮喘，气管炎，肺水肿） 肺气肿（气道压迫） 异物 肿瘤所致狭窄 机械通气的模式 呼吸力学的监测(3) 时间常数(?) ? = R x C 测定肺组织充盈或排空的速度 反映肺组织对压力变化的反应速度 机械通气的模式 Pressure 吸气相 呼气相 Time/Tau