无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭 复旦大学中山医院肺科 朱蕾 机械通气的机理 建立肺泡与气道口之间的压力差 吸气时肺泡压力低于气道口压力 呼气时肺泡压力高于气道口压力 加压方式 负压通气 正压通气 机械通气的作用 改善通气 改善换气 缓解呼吸肌疲劳 改善呼吸道分泌物引流 呼吸衰竭的治疗手段 单纯药物治疗 效果差 气管插管和气管切开治疗 效果肯定 创伤大 并发症多 经面(鼻)罩机械通气治疗 无创 并发症少 效果？ 负压通气 效果有限 COPD的机械通气治疗 1991年~2001年5月264例COPD患者 根据通气设备和技术的变化分4个阶段并与人工气道机械通气比较 P－V曲线 FRC COPD Asthma N ALI UIP LIP PEEPi 陡直段的特性 压力和容积的变化呈线性关系 容积显著增大、压力轻度升高 人工气道机械通气 气压伤发生的机会少 对循环功能的抑制轻 呼吸做功少 面罩机械通气 动态死腔小 漏气少 胃涨气的机会少 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量 是自主呼吸和机械通气的适宜部位 高位平坦段的特性 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系 容积轻度升高、压力显著增大 人工气道机械通气 气压伤发生的机会显著最多 对循环功能的抑制作用显著增强 呼吸做功显著增加 面罩机械通气 动态死腔大 漏气多 胃涨气的机会多 避免在此位置进行机械通气 UIP的位置 跨肺压 35～50cmH2O 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O 肺容积的85～90％ 相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg 正常肺陡直段的容量 TLC=5000ml FRC=5000×40%=2000ml UIP=5000×90%=4500ml UIP-FRC=2500ml COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积 TLC=5500ml FRC>5500×67%>3700ml UIP=5000ml UIP-FRC<1300ml 重者仅300~400ml VA－PaCO2曲线 VA PaCO2 150 80 60 40 VA1 VA2 VA1= VA2 VA1:△PaCO2 =70 VA2 :△PaCO2 =20 PEEPi的产生机制和处理 气道陷闭 气道阻塞 下游气道 等压点 上游气道 肺泡 下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡 PEEPi=10 PEEPi=10 COPD患者PEEPi形成的机理 气道陷闭50%~85% 气道阻塞15％~50% COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则 两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者多小至300～400ml 初始通气小VT或低压力、适当增快RR 控制高压 FRC下降后逐渐变深、变慢 FRC位置出现PEEPi 初始-改善呼吸形式 稳定-PEEP对抗 PEEPi的50~85% 效果－面罩通气有效率 时间 面罩类型 呼吸机 通气技术 成功率 91-92 国产橡胶气囊 性能差 强制性 45.5% 93 进口塑料气囊 性能一般 强制性 70.6% 94-95 改进塑料气囊 性能好 符合要求 81.3% 99 -01 硅胶面膜气囊 性能好 符合呼吸生理 85.5% 肺心病呼吸衰竭死亡率 60-80年代 气管切开+MV 65% “七五”期间 鼻插管+MV 25% “八五”期间 面罩+MV 21% 1999-2000 面罩MV完善期 15% 与鼻气管插管相比用面罩进行机械通气的优点 “七五”期间 “八五”期间 1999年-2000年 鼻插管 面罩通气 改良面罩通气 机械通气时间 14天 9天 7天 住院时间 45天 29天 21天 住院费用 4.3万 2.18万 1万 护理时间 38% 24% 15% 院内感染 49％ 7％ 6％ 呼吸机依赖 43％ 11％ 8％ 影响面罩通气的因素 设备及技术因素 面罩及固定方法 呼吸机 呼吸模式的选择 通气参数的调节 氧流量及浓度的调节 非技术因素 患者的选择 面罩和通气技术的改进 时间 鼻梁部糜烂 依从性 91~92 27% 36% 93 12% 60% 94~95 7% 83% 99~00 0% 88%