作者 ： 王 辰 詹庆元 单位 ： 中国医学科学院北京协和医学院 第十四章 急性呼吸窘迫综合征 病因：与多种危险因素相关的一种临床综合征 病理：弥漫性肺损伤（DAD） 病理生理特点：肺泡——毛细血管通透性增加，肺气容积减少、肺顺应性降低和和严重的通气/血流比例失调 临床表现：呼吸窘迫及难治性低氧血症 胸部X线：双肺弥漫渗出性改变 急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 危险因素 直接危险因素：肺内源性ARDS 肺部感染、误吸、溺 水、毒性气体吸入、肺挫伤等 间接危险因素：肺外源性ARDS 感染中毒症 （Sepsis）、 严重肺外创伤、大量输血、心肺移植、胰腺炎、DIC、氧中毒、脂肪和空气栓塞等 发病机理 全身炎症反应综合征（SIRS） SIRS是多器官功能障碍综合征（ MODS ）的发病基础 MOF是MODS的最后阶段和最严重的表现 ARDS是MOF的重要组成部分 基本病理生理改变 肺泡通透性增加 Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤 肺泡水肿，肺泡萎陷、 不张、实变 FRC降低，肺内分流 难治性低氧血症 广泛肺损伤和微循环障碍 临床表现 高危因素或原发病的表现 急性起病：大多数于72小时内发生，几乎不超过7天 体检 早期：可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音 后期：多可闻及水泡音，可有管状呼吸音 胸部X线表现 早期：可无异常或轻度间质改变 进展：融合成大片状的磨玻璃或实变浸润影 肺容积下降 晚期可出肺纤维化 重症肺炎所致急性呼吸窘迫综合征 2009-11-15 2009-11-18 病变“不均一”分布 “婴儿肺（baby lung）” 急性呼吸窘迫综合征肺形态学特点 CT 动脉血气分析 低氧血症：常规氧疗方法难以纠正 氧合指数（PaO2/FiO2） 肺泡-动脉氧分压差［P（A-a）O2］ 肺内分流（QS/QT）等指标 早期呼碱，后期可伴有CO2潴留 代谢性酸中毒 其他检查 血管外肺水 肺顺应性 心脏超声：可作为ARDS的常规检查 Swan-Ganz导管 2012 柏林ARDS诊断标准 诊断标准 非病因诊断：临床表现+病理生理 不具特异性：临床表现，PaO2/FiO2，影像 心源性肺水肿不易排除：诊断ARDS应常规行心脏超声 处理 原发病处理 抗感染 呼吸支持 肺保护性通气：小潮气量＋合适呼气末正压（PEEP） 中重度ARDS：俯卧位通气，肺复张法（recruitment maneuver） 重度ARDS：体外膜肺氧合（ECMO） 严格液体管理 其他脏器的监测与支持