作者 : 田新平 单位 : 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 第八章 干燥综合征 重点难点 干燥综合征的临床表现和分类标准 干燥综合征的相关辅助检查和治疗要点 干燥综合征的病理、病因和发病机制 一、概述 内科学（第9版） （一）概念 原发性干燥综合征（primary Sjogren’s syndrome，pSS）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体、B淋巴细胞异常增殖、组织淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。临床上主要表现为干燥性角结膜炎和口腔干燥症，还可累及内脏器官。 （二）流行病学 估测我国pSS的患病率为0.29％～0.77％，好发年龄为30～60岁 老年人的患病率为2％～4.8％ 女性多见，男女比为1∶9~1：10 二、干燥综合征的病因和发病机制 内科学（第9版） 确切病因和发病机制不明。遗传、感染、环境等多因素参与发病。 遗传易感性：HLA-DRB1 * 0301、DQA1 *0501、DQB1 * 0201单倍体型 病毒感染： 如EB病毒 免疫异常： T细胞减少，B细胞过度增值；异常增值的B细胞产生自身抗体（尤其是抗SSA和抗SSB抗体）和球蛋白；细胞因子和炎症因子造成组织损伤 三、干燥综合征的病理 内科学（第9版） 唾液腺和泪腺为代表的外分泌腺受累，表现为腺体导管扩张、狭窄及腺体间质大量淋巴细胞浸润、小唾液腺上皮细胞破坏和萎缩。 其他外分泌腺体也出现类似表现 如皮肤、呼吸道和阴道黏膜 胃肠道胆小管、胰腺导管 肾小管 局部表现： 四、干燥综合征的临床表现 口腔干燥症： 口干、频繁饮水、进干食需水送服 猖獗龋齿、牙齿变黑及片状脱落， 唾液腺炎、腮腺炎 舌痛、干裂、舌乳头萎缩、呈“镜面舌” 干燥性角结膜炎： 眼干涩、异物感、磨砂感、 少泪，泪腺肿大、眼睑肿胀 角膜溃疡 内科学（第9版） 系统表现： 四、干燥综合征的临床表现 皮肤粘膜： 皮疹： 紫癜样皮疹，与高球蛋白、冷球蛋白血症有关； 荨麻疹样皮疹 结节红斑 肌肉骨骼： 多数可有关节痛，关节破坏者少见； 少数患者可有肌炎表现 内科学（第9版） 四、干燥综合征的临床表现 系统表现： 肾 远端肾小管受累： 肾小管酸中毒引起的周期性低钾性麻痹，肾钙化、肾结石、肾性尿崩症及肾性骨病 ； 肾小球损害: 与淀粉样变、免疫复合物沉积、药物不良反应有关 呼吸系统 上呼吸道： 鼻干、干燥性咽喉炎， 下呼吸道：干燥性气管/支气管炎；肺大疱；间质性肺炎 内科学（第9版） 四、干燥综合征的临床表现 系统表现： 消化系统： 黏膜层外分泌腺体破坏 食道粘膜萎缩；萎缩性胃炎 慢性腹泻 并发免疫性肝病 亚临床胰腺炎 神经系统： 周围和中枢神经系统均可受累 偏瘫、横断性脊髓炎； 无菌性脑膜炎、视神经脊髓炎 多发性硬化 内科学（第9版） 四、干燥综合征的临床表现 系统表现： 血液系统： 白细胞减少或/和血小板减少； 发生淋巴瘤的危险较普通人群高近40倍 甲状腺疾病： 甲状腺功能异常；自身免疫性甲状腺炎 内科学（第9版） 紫癜样皮疹 腮腺肿大 猖獗龋齿 四、干燥综合征的临床表现 内科学（第9版） 内科学（第9版） 五、实验室及其他检查 （一）一般检查 血常规：轻度贫血、白细胞和血小板增高 氯化铵负荷试验阳性（肾小管酸中毒） 血沉、C反应蛋白增高 （二）自身抗体 ANA阳性 抗SSA、抗SSB抗体阳性 抗U1RNP抗体、抗着丝点抗体（ACA）阳性 类风湿因子阳性 内科学（第9版） 五、实验室检查及其他 （三）高球蛋白血症 多克隆性IgG升高为主，少数患者出现巨球蛋白血症 （四）其他检查 干燥性角结膜炎检测 ①Schirmer试验：正常为15mm/5min，≤5mm/5min则为阳性 ②泪膜破碎时间（BUT试验）：＜10秒为阳性 ③眼部染色：即OSS（ocular staining score，OSS）染色评分： OSS评分≥3分即为阳性 OSS受试者在试验前不能使用滴眼液，5年内未行角膜手术或眼睑整容手术 （四）其他检查 2. 口干燥症相关检查 ①唾液流率：未经刺激唾液流量＞0.5ml/min为正常，≤0.1ml/min为阳性 ②腮腺造影：腮腺导管不规则、狭窄或扩张，碘液淤积于腺体末端呈葡萄状或雪花状 ③涎腺放射性核素扫描：观察99mTc化合物的摄取、浓缩和排泄 3. 唇腺活检 凡淋巴细胞聚集≥50个即为1个灶，每4mm2唾液腺组织中有≥1个灶，则为组织病理学检查阳性，可作为诊断依据。 内科学（第9版） 五、实验室检查及其他 （一）诊断 内科学（第9版） 六、干燥综合征的诊断和鉴别诊断 2002年修订的pSS国际分类标准被普遍采用 须除外头、颈、面部放疗史、丙肝病毒感染、艾滋病、淋巴瘤、结节病、移植物抗宿主病、抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）以及IgG4相关疾病 Ⅰ　口腔症状：3项中有1项或1项以上 1.每日感口干持续3个月以上 2.成年后腮腺反复或持续肿大 3.吞咽干性食物时需用水帮助 Ⅱ　眼部症状：3项中有1项或1项以上 1.每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上 2.有反复的沙子进眼或砂磨感觉 3.每日需用人工泪液3次或3次以上 （一）诊断 Ⅲ　眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1.Schirmer试验（＋）（≤5mm/5min） 2.角膜染色（＋）（≥4 van Bijsterveld计分法） Ⅳ　组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1个（每4mm2组织） Ⅴ　唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性 1.唾液流率（＋）（≤1.5ml/15min） 2.腮腺造影（＋） 3.唾液腺放射性核素检查（＋） Ⅵ　自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法） 内科学（第9版） 六、干燥综合征的诊断和鉴别诊断