作者：邵宗鸿 单位：天津医科大学总医院 第四章 巨幼细胞贫血 概述 病因和发病机制 临床表现和实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 重点难点 叶酸、维生素B12的代谢 发病机制 临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法 叶酸或维生素B12（Vit B12）缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia，MA） 。 内科学（第9版） 一、概述 1.食物营养不够 叶酸或维生素B12摄入不足。 2.吸收不良 胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）。 3.代谢异常 肝病、某些抗肿瘤药物的影响。 4.需要增加 哺乳期、孕妇。 5.利用障碍 嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。 病因可分为 二、病因和发病机制 （一）叶酸代谢及缺乏的原因 1.叶酸代谢和生理作用。 2.叶酸缺乏的原因。 （二）Vit B12代谢及缺乏的原因 1.Vit B12代谢和生理作用。 2.Vit B12缺乏的原因： （1）摄入减少； （2）吸收障碍； （3）利用障碍。 内科学（第9版） （一）血液系统表现 主要表现为贫血症状，严重者可以出现全血细胞减少。 （二）消化系统表现 口腔粘膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”。 （三）神经系统表现和精神症状 对称性远端肢体麻木、深感觉障碍；共济失调或步态不稳；味觉、嗅觉降低；锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进；视力下降、黑朦征；重者可有大、小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。Vit B12缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等。 三、临床表现 内科学（第9版） （一）血象 1.血常规呈大细胞性贫血，MCV、MCH均增高。 2.中性粒细胞核分叶过多（5叶核占5%以上或出现6叶以上核），亦可见巨型杆状核粒细胞。 四、实验室检查 内科学（第9版） 血涂片 红细胞大小不等，可见红细胞碎片，泪滴红细胞，可见Howell-Jolly。 中性粒细胞的核多分叶现象。 血小板计数严重可下降，可见大血小板。 内科学（第9版） 骨髓涂片 有核细胞明显增多并有巨幼样变。 幼红细胞占优势。 巨核细胞数目不少，核可见多分叶，有的细胞核分为不规则的块状。 内科学（第9版） （二）骨髓象 骨髓涂片 内科学（第9版） （三）血清维生素B12、叶酸及红细胞叶酸含量测定 1.血清Vit B12低于74pmol/L（100ng/ml）（Vit B12缺乏）。 2.血清叶酸低于6.8nmol/L（3ng/ml），红细胞叶酸低于227nmol/L（100ng/ml）（叶酸缺乏）。 四、实验室检查 内科学（第9版） （四）其他 1.胃酸降低、内因子抗体及Schilling试验（测定放射性核素标记的Vit B12吸收情况）阳性（恶性贫血）。 2.尿高半胱氨酸24小时排泄量增加（Vit B12缺乏）。 3.血清间接胆红素可稍增高。 四、实验室检查 内科学（第9版） 五、诊断 内科学（第9版） 有叶酸、Vit B12缺乏的病因及临床表现； 外周血呈大细胞性贫血，中性粒细胞核分叶过多； 骨髓呈典型的巨幼样改变，无其他病态造血表现； 血清叶酸和(或) Vit B12水平降低； 试验性治疗有效。 （一）造血系统肿瘤性疾病 如急性髓系白血病M6型、红血病、骨髓增生异常综合征，骨髓可见巨幼样改变等病态造血现象，叶酸、Vit B12水平不低且补之无效 。 （二）有红细胞自身抗体的疾病 温抗体型自身免疫性溶血性贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少，其鉴别点是此类病人有自身免疫病的特征，用免疫抑制剂方能显著纠正贫血。 （三）合并高粘滞血症的贫血 多发性骨髓瘤，因M蛋白成分粘附红细胞而使之呈“缗钱状”，血细胞自动计数仪测出的MCV偏大 。 （四）非造血系统疾病 甲状腺功能减退症、肿瘤化疗后等。 六、鉴别诊断 内科学（第9版） （一）原发病的治疗 有原发病应积极治疗原发病；用药后继发的MA，应酌情停药。 （二）补充缺乏的营养物质 1.叶酸缺乏 口服叶酸，用至贫血表现完全消失；如同时有Vit B12缺乏，则需同时注射Vit B12，否则可加重神经系统损伤。 2.维生素B12缺乏 若有神经系统表现，治疗维持半年到1年；恶性贫血病人，治疗维持终生。 内科学（第9版） 七、治疗