作者 : 吴德沛 单位 : 苏州大学附属第一医院 第二十章 造血干细胞移植 一、造血干细胞移植的定义 二、造血干细胞移植的分类 三、人白细胞抗原（HLA）配型 四、供体选择 五、造血细胞采集 六、预处理方案 七、植活证据和成分输血 八、并发症 九、移植后复发 十、主要适应证 重点难点 造血干细胞移植的HLA配型及供体选择；移植的适应症；植活证据；并发症 造血干细胞移植的的分类；造血细胞的采集；预处理方案；移植后复发 造血干细胞移植的展望及最新进展 内科学（第9版） 诺贝尔医学奖，1990 E. Donnall Thomas 首例成功HSCT治疗急性白血病 HSCT是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞 （hematopoietic cell，HC）注入病人体内，使之重建正常的造血和免疫功能。 内科学（第9版） 一、造血干细胞移植(HSCT)的定义 内科学（第9版） 二、造血干细胞移植的分类 自体移植、异体移植（包括同基因移植 、 异基因移植）。 骨髓移植、外周血干细胞移植、脐带血移植（CBT）。 血缘移植、无血缘移植。 HLA相合移植、部分相合移植、单倍型相合移植（haplo-HSCT）。 内科学（第9版） 动员，采集 预处理 免疫抑制 病人 供体 回输 预处理 肿瘤细胞 二、造血干细胞移植的分类 异体移植 自体移植 内科学（第9版） 三、人白细胞抗原（HLA）配型 Class Ⅱ Class Ⅰ 4 Mb 3 Mb 2 Mb 1 Mb 0 Mb HLA-A HLA-C HLA-B HLA-DR HLA-DQ HLA-DP HLA基因复合体，又称主要组织相容性复合体，定位于人6号染色体短臂（6p21） 内科学（第9版） A: 767 B: 1178 C: 439 DR: 3 alpha, 618 beta DQ: 34 alpha, 96 beta DP: 27 alpha, 133 beta 截至January 2009 HLA 等位基因数量 HLA基因具有高度多样性 三、人白细胞抗原（HLA）配型 内科学（第9版） 四、供体选择 自体 HLA相合同胞（首选） HLA相合无关供体（MUD） 脐带血干细胞（CBT） HLA部分相合亲缘供体 异基因供体 内科学（第9版） MUD-HSCT供体选择 优点：疗效已接近HLA相合同胞供体。 缺点： 1.匹配几率依赖于库容量（截至截至2016年底，中华骨髓库库容量突破230万人份，能找到相合供体的病人比例仍不足50%）。 2.从开始寻找到最终落实需要2~3个月时间。 四、供体选择 内科学（第9版） CBT供体选择 脐带血干细胞特点： 1.有核细胞、CD34+细胞和CD3+数量仅约其他干细胞来源的1/10。 2.脐带血干细胞增殖能力更强。 3.免疫细胞相对不成熟。 4.供、受体HLA 配型要求较低：HLA-A、 B位点仅需低分辨，HLA-DRB1位点需高分辨，允许存在1~2个位点的错配。 四、供体选择 内科学（第9版） 单倍型相合移植 优点 几乎每一位需要allo-HSCT的病人均提供了干细胞来源； 能满足紧急移植需要。 缺点 因存在HLA不合，移植风险仍相对较高。 四、供体选择 内科学（第9版） 五、造血干细胞采集 需在手术室进行，需连续硬膜外麻醉或全身麻醉 以双侧髂后上棘区域为抽吸点 按病人体重，（4～6）×108/kg有核细胞数为一般采集目标值 （一）骨髓 内科学（第9版） （二）外周血 供体需接受G-CSF动员 五、造血干细胞采集 内科学（第9版） （三）脐带血 出生时变废为宝 脐血库冻存 五、造血干细胞采集 内科学（第9版） 六、预处理方案 内科学（第9版） 预处理方式 是 是 是 否 否 否 六、预处理方案 内科学（第9版） 常用清髓性方案 方案一： 方案二： 六、预处理方案 内科学（第9版） 七、植活证据和成分输血 植活证据 1. 供体血型、性别存在差异时，可通过相应检测证明转化。 2.采用STR或SNP，结合PCR技术检测(可相对定量)。 3.临床出现GVHD表现。 成分输血 为预防输血相关性GVHD，血制品应照射25～30Gy，以灭活淋巴细胞。 使用白细胞滤器可预防发热反应、血小板无效输注、GVHD和HVGR、输血相关急性肺损伤，并可减少病毒的血源传播。 内科学（第9版） 八、并发症 （一）预处理毒性 （二）感染 （三）肝窦阻塞综合征（SOS） （四） 移植物抗宿主病 （GVHD） （五）其他少见并发症 内科学（第9版） 传统分类 急性GVHD：移植后100天内发生。 慢性GVHD：移植100天之后发生。 ……随着RIC、DLI等概念的引入与实践，认识到仅以发病时间为依据进行GVHD分类是不科学的，同时需结合临床表现、病理特点等因素。 八、并发症——GVHD 内科学（第9版） 八、并发症——GVHD GVHD的分类 内科学（第9版） 主要影响因素 供受体间组织相容性抗原配型； GVHD预防方案； 预处理方式； 移植物特性； 供受体年龄、性别等； 移植后感染。 八、并发症——GVHD 内科学（第9版） 诊断 临床表现：Ⅱ度以上疑似病人应立即干预，不能因等待辅助检查延迟治疗。 病理：特征性的表现主要为细胞凋亡、淋巴细胞浸润、细胞变性。 八、并发症——GVHD