作者：邵宗鸿 单位：天津医科大学总医院 第五章 再生障碍性贫血 概述 病因和发病机制 临床表现和实验室检查 诊断鉴别诊断 治疗及疗效标准 重点难点 病因、骨髓特征性病理改变 发病机制 临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法 再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA），简称再障，是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。 一、概述 内科学（第9版） （一）定义 内科学（第9版） （二）分型 1. 按病情轻重程度 重型再障（severe aplastic anemia，SAA）。 非重型再障（non-severe aplastic anemia，NSAA）。 2. 按发病原因 先天性AA（inherited aplastic anemia）。 获得性AA (acquired aplastic anemia)。 一、概述 内科学（第9版） 二、病因和发病机制 发病原因不明确，可能为： 1.病毒感染 肝炎病毒、微小病毒B19等； 2.化学因素 氯霉素、苯等 ； 3.放射线； 4.免疫异常。 内科学（第9版） （一）造血干祖细胞缺陷 CD34＋细胞数量减少；集落形成能力下降。 （二）造血微环境异常 （三）免疫异常 Th1细胞、CD8＋T抑制细胞、γδTCR＋T细胞↑； IL-2、IFN－γ 、TNF↑。 二、病因和发病机制 传统学说认为，可能通过三种机制发病 内科学（第9版） 三、临床表现 快速进展的贫血 感染、发热 广泛出血 ，颅内出血危险 重型再生障碍性贫血 非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻。 （一） （二） 内科学（第9版） （一）血象 1.SAA呈重度全血细胞↓； 2.白细胞（ WBC ）计数＜2×109／L； 3.中性粒细胞（ N ）＜0.5×109/L； 4.血小板（ PLT ）计数＜20×109／L； 5.网织红细胞绝对值＜15×109／L； 6.NSAA：呈全血细胞减少，但达不到SAA的程度。 四、实验室检查 NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和 SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少 血涂片 内科学（第9版） 内科学（第9版） 1.SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏； 2.淋巴细胞、非造血细胞比例↑； 3.骨髓活检显示全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织或（和）非造血细胞增多，无异常细胞。 （二）骨髓象 四、实验室检查 SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低 NSAA骨髓象：有核细胞增生减低 骨髓象（低倍镜） 内科学（第9版） 内科学（第9版） SAA骨髓象：骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞 NSAA骨髓象：淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样 骨髓象（高倍镜） 内科学（第9版） 正常骨髓组织 再障骨髓组织 骨髓活检 （三）发病机制检查 1.CD4＋细胞：CD8＋ 细胞比值减低，Th1：Th2型细胞比值增高， 2.血清IL－2、IFN－γ 、TNF↑ ， 3.骨髓细胞染色体核型正常， 4.骨髓铁染色示贮铁↑，中性粒细胞碱性磷酸酶（ NAP ）染色强阳性，溶血检查均阴性。 内科学（第9版） 四、实验室检查 内科学（第9版） （一）诊断标准 1.全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高。 2.一般无肝、脾大。 3.骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。 4.除外引起全血细胞减少的其他疾病。 五、诊断与鉴别诊断 内科学（第9版） 1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）； 2.骨髓增生异常综合征（MDS）； 3.自身抗体介导的全血细胞减少； 4.急性白血病（AL）； 5.急性造血功能停滞； 6.其他。 （二）鉴别诊断 五、诊断与鉴别诊断 内科学（第9版） （一）支持治疗 1.保护措施； 2.对症治疗； 纠正贫血：成分输血； 控制出血； 控制感染； 护肝治疗等。 六、治疗 （二） 针对发病机制的治疗 1. 免疫抑制治疗 抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG／ATG ） 马 ALG 10～15mg/（kg·d）连用5天；兔ATG 3～5mg/（kg·d）连用5天； 环孢素：适用于全部AA 3～5mg/（kg·d） ，注意肝、肾损害 ； 其他 甲泼尼龙等。 内科学（第9版） 六、治疗 （二） 针对发病机制的治疗 2. 促造血治疗 雄激素治疗 司坦唑醇（康力龙）2mg，每日3次；十一酸睾酮（安雄） 40～80mg，每日3次。 造血生长因子 常用粒-单系集落刺激因子（ GM－CSF ）、粒系集落刺激因子（ G－CSF ）、红细胞生成素（ EPO ）、重组人血小板生成素（TPO）。 内科学（第9版） 六、治疗 3. 造血干细胞移植 40岁以下 无感染及其他并发症 有合适供体 SAA患者 可考虑造血干细胞移植 内科学（第9版） 六、治疗 （二） 针对发病机制的治疗 重型再障的治疗策略 内科学（第9版）