作者 : 黄志勇 单位 :华中科技大学同济医学院附属同济医院 第三十三章 急性化脓性腹膜炎 腹腔脓肿 第二节 重点难点 腹腔脓肿的分类 膈下脓肿、盆腔脓肿的治疗要点 膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿的临床表现 膈下脓肿的病理特点 外科学（第9版） 腹腔脓肿的解剖概要 根据其位置，腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿以及肠间脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 腹腔脓肿分类 外科学（第9版） 一、膈下脓肿 脓腔积聚在一侧或者两侧膈肌下于横结肠及其系膜的间隙者，称为膈下脓肿 左隔下间隙 右隔下间隙 网膜囊 膈下脓肿好发部位 外科学（第9版） 膈下脓肿的病理特点 1.平卧时膈下位置最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液最易积聚此处 2.细菌亦可由门静脉和淋巴系统达到膈下 3.脓肿的位置于原发病有关 外科学（第9版） 膈下脓肿的临床表现 发热 ：初为弛张热，脓肿形成后转为持续高热 逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦等 脓肿部位可有持续钝痛，部位常位于近腹中线的的肋缘下或者剑突下 脓肿刺激膈肌，可能导致呃逆 脓肿可能引起胸膜反应，出现胸水、肺不张等，导致呼吸音减弱甚至消失 右侧膈下脓肿可使肝浊音界扩大 全身症状 局部症状 外科学（第9版） 膈下脓肿的诊断及鉴别诊断 诊断及鉴别诊断 病史：合并急性腹膜炎或者腹部手术后 腹部X线：胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张；膈下可见占位阴影，可有液气平 超声或者CT检查诊断意义较大，特别是B超引导穿刺，可帮助诊断同时还可进行抽脓以及冲洗 外科学（第9版） 膈下脓肿的治疗 治疗方法 经皮穿刺置管引流术，优点是创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不会污染游离腹腔，引流效果好。适应证：与体壁靠近、局限性单房脓肿 切开引流术，目前应用较少 外科学（第9版） 二、盆腔脓肿 盆腔处于腹腔的最低位，腹腔内的炎性渗出物或脓液容易积聚于此，称为盆腔脓肿 盆腔脓肿穿刺 外科学（第9版） 盆腔脓肿的临床表现 临床表现 发热：弛张热，脓肿形成后转为持续高热 直肠或者膀胱刺激症状：里急后重、大便频而量少，有黏液便、尿频、排尿困难 直肠指诊：触及有凸向肠腔的有波动感的肿块 外科学（第9版） 盆腔脓肿的诊断 诊断 病史：合并急性腹膜炎、阑尾穿孔或者直肠手术后 症状：发热、典型的直肠或者膀胱刺激症状 体征：直肠指诊可触及有波动感肿块，或者后穹隆穿刺有脓液 辅助检查：下腹部超声或者经直肠或者阴道超声检查 外科学（第9版） 盆腔脓肿的治疗 治疗方法 脓肿较小可采用非手术治疗，予以抗生素、腹部热敷、温热盐水灌肠等 盆腔脓肿较大时可考虑行经直肠或者后穹隆穿刺引流，同时辅以抗生素等治疗 外科学（第9版） 三、肠间脓肿 肠间脓肿是脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿 外科学（第9版） 脓肿可能是单发的，也可能是多个大小不等的脓肿 如脓肿周围广泛粘连，可发生不同程度的粘连性肠梗阻。如脓肿自行穿破入肠腔或膀胱则形成内瘘，脓液随大、小便排出 肠间脓肿诊治要点 非手术治疗无效或发生肠梗阻者，应考虑剖腹探查解除梗阻，清除脓液并行引流术。此病进行手术时，容易分破肠管造成肠瘘，故手术必须小心、仔细 如超声或CT检查提示脓肿较局限且为单房，并与腹壁贴靠，也可采用B超引导下经皮穿刺置管引流术 临床表现 治疗方法