健康险销售之 理赔赢动力 “我的保险金是怎么算出来的？” “和保险条款的约定一致吗？” “你公司重大疾病为什么定义？” “出险了能够得到理赔吗？” —客户拿到保险金时是否有此疑问？ —当您遇到客户询问，是否能给予满意的解答呢？健康险专项培训3总公司教育培训部原则一：合法守信 保险合同所规定的权利和义务关系，受法律保护。公司会严格遵循《保险法》及保险合同约定，依法保障客户权益。 原则二：实事求是 根据赔案的具体情况，客观、公正的确定是否属于 保险责任、明确给付金额。 原则三：高效主动 “快理赔，优服务”，客户利益最大化。从客户需求出发，不断提升理赔服务水平。 理赔处理的主要原则PART 01 重疾险理赔演算PART 02 医疗险理赔演算PART 03 常见重疾理赔解析总公司教育培训部PART 01 重疾险理赔演算重疾险理算五部曲二、熟知保险责任的条款熟知保险责任条款健康无忧C1轻症疾病保险金重大疾病保险金身故保险金特定严重疾病保险金前10年关爱保险金轻症疾病豁免保险费3次 6种 20%张女士2015年12月为其本人购买《健康无忧C1》，基本保额20万。 2016年8月张女士确诊患乳腺导管内癌进行手术治疗，2017年12月因冠状动脉粥样硬化性心脏病做了冠状动脉搭桥手术，公司该如何理赔呢？【案例】共赔付各类保险金32万元理赔演算： 1. 轻症保险金：乳腺导管内癌4万（基本保额20%） ，轻症责任还可以申请2次，同时豁免续期保费； 2. 重大疾病保险金：冠状动脉搭桥手术20万（基本保额） ； 3. 特定严重疾病保险金：冠状动脉搭桥术属于特定严重疾病4万（基本保额20%） ； 4. 前10年关爱保险金：投保2年后罹患重大疾病，给予关爱保险金4万（基本保额20%） 。 张女士保单一共可以获得的理赔款是4+20+4+4=32万元。 【理算解读】《健康无忧C1》基本保额20万， 2016年8月确诊患乳腺导管内癌进行手术治疗，2017年12月因冠状动脉粥样硬化性心脏病做了冠状动脉搭桥手术。PART 01 为什么客户需要健康险？PART 02 医疗险理赔演算医疗险理算六步骤一、确定保险责任 二、明白免赔额度 三、关注报销比例 四、定第三方给付 五、知晓合理费用 六、懂得理算方式946附加住院无忧医疗保险 住院费用医疗保险金=（符合当地基本医疗保险基金支付范围的医疗必须且合理的医疗费用-其他途径已补偿或给付的部分）*赔付比例已参加社保，且报销-100% 已参加社保，未报销-70% 未参加社保-80%理算口诀：二减，乘比例张女士（有社保）2015年12月为其本人购买《健康无忧C1》，同时《附加住院无忧医疗保险》，基本保额1万。 2016年8月张女士因子宫肌瘤住院治疗，共计花费10000元，社保报销5000元，当地基本医疗基金支付范围外的费用600元，公司该如何理赔？【案例】理算： 经社保报销：（10000元-5000元-600元）*100%=4400元未社保报销：（10000元-600元）*70%=9580元