研究背景及目的: 在恶性肿瘤患者长期、间断的化疗治疗过程中,常需采集静脉血液标本进 行检验以评估患者病情变化及治疗效果。目前国内外推荐的标准采血方法为经 外周静脉穿刺采血法,频繁静脉穿刺给肿瘤患者带来巨大痛苦。完全植入式静 脉输液港(输液港)作为恶性肿瘤患者安全、美观、高效的化疗静脉通路,已 得到广泛使用。留置有输液港的肿瘤患者通常更喜欢通过输液港采集静脉血, 因为外周静脉穿刺比较痛苦并且可能引起血肿、等并发症。目前国内外有关应 用输液港采集静脉血液标本的临床研究还很少,临床实践中不同的地区和不同 医疗单位在使用输液港采集血标本时使用的方法和技术标准也不相同,因此还 需更多的临床研究以提供证据支持,指导临床实践。本研宄主要目的是对比输 液港采集静脉血标本与外周静脉穿刺采血所得血标本检验结果的差异,评估肿 瘤患者经完全植入式静脉输液港采集静脉血标本的可行性。 方法: 本研究使用配对设计,每位患者需同时分别经输液港和对侧上肢外周静脉 进行采血。经输液港采集的血标本作为实验组,同期外周静脉穿刺采集的血标 本作为对照组。将两组标本检验结果的偏差与《美国临床实验室改进修正案’88》 和国家标准(GB/T20470-2006)中规定的实验室允许误差范围进行对比,评 估两组标本检验结果的差异是否有临床意义。 I 摘要 结果: 本研究共纳入41例留置有输液港的恶性肿瘤患者。配对t检验结果表明, 两种采血方法获得的17项检査(生化、血常规)结果中仅4项差异有统计学意 义。进一步使用Bland-Altman法对两组检查结果进行一致性分析,结果显示实 验组和对照组的17项检查结果误差很小,所有检査项目的95%LoA的95%可 信区间均在临床可接受范围之内。也就是说配对t检验中检验出的具有统计意义 的差异在临床上并没有实际意义。 结论: 经输液港采集静脉血标本不会对检验结果产生显著影响,具有一定的有效 性,可以作为外周静脉穿刺采血的替代方法。 关键词:完全植入式静脉输液港血标本采集Bland-Altman法方法比较 n 顿士学位报告 Afeasibilitystudyofobtainingblood specimensfromtotallyimplantablevenous accessport Name:YuYongGang Supervisor:ProfessorLiZhou ABSTRACT Bac^roundandobjective: Inthecourseoflong-termandintermittentchemotherapyorbiotherapyfor cancerpatients,frequentvenousbloodsamplingisoftenneededtoevaluatethe changesofpatients'conditionandtheresponseofthecancertreatment.Atpresent, thestandardvenousbloodsamplingmethodisperipheralvenoiispuncture.Frequent venipuncturebringsgreatpaintothesepatients.Asasafe,beautiftilandefficientvein pathwayforcancerpatients,TIVAPsarewidelyused.CancerpatientswithTIVAPs oftenpreferblooddrawsjfromtheirTIVAPbecauseperipheralstickscanbepainful andmaycausecomplications,suchashematoma.Todate,therearefewresearchon drawingbloodspecimensfromTIVAPs.Thetechniquesforblooddrawsfrom TIVAPsoftenarevariesfromregiontoregion,patientsmayexperiencedifferent techniquesindifferentmedicalunits.Asaresult,furtherresearchisneededtoprovide evidence-basedsupportforchangingclinicalpractice.Themainpurposeofthisstudy istodetermineifthereisadifferenceinlaboratoryvaluesbetweenspecimens collectedfromaTIVAPcomparedwithvenipunctureinoncologypatients,and evaluatethefeasibilityofobtainingbloodspecimensfromTIVAPincancerpatient. Method: ABSTRACT Thestudywasconductedusingawithin-subjectscomparativedesign.Each patienthadblooddrawnusingperipheralvenouspuncturetechnique(controlgroup) andTIVAPtechnique(researchgroup)atthesametime.Inordertoevaluatewhether thedifferencebetweenthelaboratoryvaluesofpairedbloodsamplesisclinically significant,deviationbetweenthetwogroupswereevaluatedaccordingtothe documentsoftheClinicalLaboratoryImprovementAmendment88andNational Standard(GB/T20470—2006). Results: Atotalof41patientswithTIVAPwereenrolledinthisstudy.Totestforoverall meandifferencesbetweenthe2methods,pairedttestswasperformedforeachofthe 17laboratoryassays(chemistriesandbloodroutine).Therewereonly4assaysthat werestatisticallysignificant.Andthen,aseriesofBland-Altmananalyseswas performedforbothassaystoinvestigatetheconsistencybetweenthe2methods.The 95%ConfidenceIntervalof95%LoAforeachassaywerefoundtobenarrowerthan resultsthatwouldbeconsideredclinicallyacceptable;deviationbetweenthe laboratoryvaluesforeachassaywereclinicallyacceptable.Thatistosay,eventhose valuesthatwerestatisticallysignificantwerenotclinicallysignificant. Conclusion: Bloodsamplesobtainedfromtotallyimplantablevenousaccessportwere effective!thevaluesobtainedbythismethodsareconsistentandcanbereplacedby eachother. Keywords:totallyimplantablevenousaccessport;bloodspecimencollections; Bland-Altman;methodcomparison 项士学位报告 目录 mmi ABSTRACTi 第一章前言 1 第二章经完全植入式静脉输液港采集血标本的可行性研究 12 2.1研宄对象和材料 12 2.2研究方法 13 2.3關15 2.422 第三章全文总结 27 文献28 B^34 中英文缩略词表 44 硕士研究生期间发表的报告情况 45 m46 南方医科大学学位报告原创性声明 48 硕士学位报告 第一章前言 1.1完全植入式静脉输液港在化疗患者中的应用 恶性肿瘤是当前威胁公众健康的主要慢性病,也是目前全球范围内最严重 的公共卫生问题之一。随着我国经济发展水平的不断提升,社会老龄化进程的 加剧,肿瘤筛查方法的更新,我国居民恶性肿瘤癌谱的构成发生显著变化。统 计发现,1990-2010年间中国城市居民恶性肿瘤死亡持续位列头号死因,恶性肿 瘤占全部死因的比例由21.88%增长到26.33%,同期农村地区居民恶性肿瘤占全 部死因的比例增长了5.64%[1]。而根据全国肿瘤登记中心统计,2015年全国共新 发恶性肿瘤392.9万例(男性215.1万例,女性177.8万例),出现恶性肿瘤死亡 病例233.8万例(男性148.0万例,女性85.8万例);肺癌是我国最常见的恶性 肿瘤,2015年新发病例约为78.7万例,其后依次为胃癌(40.3万例)、结直肠 癌(38.8万例)、肝癌(37.0万例)和乳腺癌(30.4万例)[2]。总之,中国恶 性肿瘤死亡率处于较高水平,且呈持续的增长趋势,已经超过心血管和脑血管 疾病的致死率,成为威胁我国居民寿命的头号杀手。 自1949年第一种化疗药(氮芥)被美国FDA批准用于恶性肿瘤的治疗以 来[3]。经过数十年的发展,化疗在恶性肿瘤的综合治疗中,已经占有了重要地位。 化疗治疗常常是一个长期过程,需要间断、频繁的使用静脉通路进行化疗药物 的输注。因此建立长期有效、安全可靠的静脉通路对于恶性肿瘤患者有着重要 意义。目前常见的静脉通路可分为外周静脉通路和中心静脉通路装置(Central venousaccessdevice,CVAD)〇 外周静脉通路中使用最为广泛的是外周静脉短导管(peripheralvenous catheter,PVC)。PVC又称静脉留置针或套管针,主要作为预期输液治疗时间不 超过6天的短期血管通路,通常留置于前臂或手腕内侧,使用过程中需要根据 临床指征更换导管。其优势在于易操作,价格便宜,但存在药物外渗及导管脱 出的可能,并且只适用于短期静脉输液治疗,并且不能用于高渗透压、肠外营 养液以及发疱性药物的连续输注。长期反复经外周静脉点滴给药,容易出现外 1 第一章前言 周血管损伤、药物渗漏、静脉炎或局部组织溃烂的情况。 CVAD目前常用有:中心静脉导管(centralvenouscatheter,CVC)、经外周置 入的中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)、和完全植入式静 脉输液港(Totallyimplantablevenousaccessport,TIVAP,简称输液港)。CVAD连 接的血管内径较粗,血流速度快,药物与管壁接触时间短,可极大地降低化疗 药物等强刺激性药物对局部血管的损伤,减少静脉炎等不良事件的发生率。临 床上选择CVAD的指征主要包括:持续化疗药物治疗,肠外营养支持治疗,输注 液体pH值<5或>9,输注液渗透压>900mmOsm/L,需长期静脉输液的患者, NICU内患者,老年及血管条件差的输液患者,需要反复输注血液或血制品以及 需要反复采血患者[4]。 CVC主要是一种可短期留置的中心静脉通路装置,通常首选留置于右侧锁 骨下静脉,也可以选择颈静脉、股静脉等。留置时间通常不能超过30天,多用 于重症、急症或大手术患者短期高渗、高速液体输入治疗。其优势在于价格较 低、并且可用于危重患者的创伤性血流动力学监测,但存在发生血流相关性感 染率高、及置管操作稍复杂等不足。PICC是一种从周围静脉导入可长期留置的 中心静脉导管。通常经上肢的贵要静脉、肘正中静脉以及头静脉等外周静脉置 入。留置时间通常不超过一年,可用于各种高渗、高度液体的输注,药物外渗 及血流相关性感染等并发症较低。但其不足在于美观性较差,带管期间需每周 冲管并更换敷料。 输液港又称植入式静脉给药装置,是一种完全植入皮下、可长期留置体内 的输液装置,可以为需要长期、间断输液治疗的患者提供可靠、美观的静脉通 路[5]。该系统于1982年在国外首次报道使用,由美国学者NiederhuberJE等人 通过静脉切开的方式,经头静脉将输液港的静脉导管系统置入中心静脉[6]。我国 于1988年引进输液港,直到1998年该技术才在国内首次由北京协和医院王秀 荣等人报道[7]。经过30余年的不断发展和改进,输液港已经被证明是一种安全、 有效、可重复使用的静脉通路。它不仅能将各种髙渗、极端pH药物、强刺激性 的化疗药物和肠外营养支持药物直接输送至中心静脉,避免这些药物对外周血 2 硕士学位报告 管的刺激,还可以有效减少药物外渗,防止局部组织坏死。由于该系统完全藏 匿于体内,即便是长期留置于体内其全身感染和局部感染的发生率都低于PICC 等静脉通路[5,8]。而且由于输液港系统无体外