作者 : 董念国
单位 : 华中科技大学附属协和医院
第二十九章
心脏疾病
第一节 心内直视手术基础措施
第二节 先天性心脏病的外科治疗
第三节 后天性心脏病的外科治疗
心内直视手术基础措施
第一节
重点难点
体外循环与心肌保护的概念
体外循环的实施，心肌停搏液的组成与灌注方法
体外膜肺氧合与体外生命支持
体外循环
一、
体外循环（extracorporeal circulation or cardiopulmonary bypass，CPB）是利用特殊装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术
（一）体外循环的概念
（二）体外循环的基本装置
血泵（blood pump） 为驱使体外氧合血单向流动，回输体内动脉，代替心脏排血功能的主要部件 氧合器（oxygenator） 能氧合静脉血，排出二氧化碳，替代人体肺进行气体交换的部件 变温器 利用循环水温与导热薄金属隔离板，降低或升高血液温度的装置 滤器 由20~40μm微孔的高分子材料滤网组成的装置，放置于动脉供血管路，用于有效滤除血液成分或气体等形成的微栓 附属装置 包括各种血管插管、连接管道、贮血器以及检测系统等
体外循环装置示意图
体外循环机与滚压泵
膜式氧合器
体外循环耗材：动脉微栓过滤器
体外循环耗材：冷停灌注管
体外循环耗材：连接管道
成人超滤
小儿超滤
体外循环耗材：超滤
体外循环耗材：超滤
（三）体外循环的实施
建立体外循环 肝素化300~350U/kg，全血活化凝血时间（ACT）≥480~600秒，插管 体外循环与低温 ①浅低温（32~35℃）；②中低温（26~31℃）；③深低温（20~25℃）；④超深低温（15~20℃） 体外循环撤除 停止转流的指标：心电图基本恢复正常，心脏充盈适度，心肌收缩有力，平均动脉压60~80mmHg，鼻咽温度36～37℃，血红蛋白浓度成人≥80g/L，儿童≥90g/L，婴幼儿≥110g/L，血气、电解质结果正常 体外循环中的监测 常规检测MAP、CVP，血泵泵压、ACT、体温与血温、灌注流量、尿量与尿色、血气分析和电解质等指标
体外膜肺氧合（extracorporeal memberane oxygenation，ECMO）与体外生命支持（extracorpreal life support，ECLS），是指针对一些呼吸或循环衰竭病人，通过特殊体外循环设备，较长时间辅助或替代心肺功能的技术。目的是为心、肺疾病治疗与功能恢复争取时间
（四）体外膜肺氧合与体外生命支持
心肌保护
二、
为了既能获得无血手术野的条件，又能减轻心肌缺血再灌注损伤，所采用的预防措施和方法称为心肌保护（myocardial protection）
（一）概念
（二）心肌保护的作用机制
使用高钾化学诱导方法，使心脏迅速停搏，避免电机械活动，减少能量消耗 降低心脏温度，减缓心肌代谢率，保存能量储备。常用4℃心脏停搏液灌注，成人予冰屑、儿童予冰水心包腔局部降温 提供氧和能量底物，维持心脏缺血期间和恢复灌注后所需的能量物质 心脏停搏液还必须是偏碱性（pH 7.6～8.0）、高渗（320～380mOsm/L）和细胞膜剂（利多卡因或普鲁卡因），以保护缺血心肌适宜的代谢环境、完整的细胞结构和细胞膜质子泵功能
（三）心脏停搏液的种类
细胞外液型心脏停搏液 1.冷晶体停搏液：如St.Thomas液 2.稀释冷血停搏液：血∶晶体= 4∶1，通过加入适宜的电解质，维持钾浓度20～24mmol／L。 采用双泵灌注法，通过控制泵管管径及双泵转速，血与晶体的比例为4∶1。再经变温管道将温度降至4℃，灌注至心脏 细胞内液型心脏停搏液：如组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐液（histidine tryptophan ketoglutarate solution，HTK液) ，单次灌注心肌保护安全时间可达2～3小时，适用于复杂心脏疾病估计手术时间较长病人，以及某些复杂先心手术中不可单独处理动脉导管未闭