作者 : 冯世庆
单位 : 天津医科大学总医院
第六十七章
颈、腰椎退行性疾病
腰椎退行性疾病
第二节
一、腰椎间盘突出症
二、腰椎管狭窄症
三、腰椎滑脱症
重点难点
腰椎退行性疾病的病因，诊断及治疗原则
腰椎退行性疾病的发病机理，鉴别诊断
腰椎退行性疾病手术方法
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变
（一）概述
一、腰椎间盘突出症
1. 椎间盘退变是根本原因 2. 损伤 3. 妊娠 4. 遗传因素 5. 发育异常
（二）病因
椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成 椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，从而极易发生退变
（三）病理及发病机制
1. 膨出型 2. 突出型 3. 脱出型 4. 游离型 5. Schmorl 结节及经骨突出型
（四）分型
症状
1. 腰痛 2. 坐骨神经痛 3. 马尾综合征
（五）临床表现
体征
1. 腰椎侧凸
（1）椎间盘突出在神经根腋部时，（2）神经根所受压力可因脊柱凸向健侧而缓解 （3）椎间盘突出在神经根肩部时，（4）神经根所受压力可因脊柱凸向患侧而缓解
（五）临床表现
体征
2. 腰部活动受限 3. 压痛及骶棘肌痉挛 4. 直腿抬高试验及加强试验 病人仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm的滑动度，下肢抬高到60°～70°始 感腘窝不适，本症病人神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强试验阳性
（五）临床表现
直腿抬高试验（实线）和加强试验（虚线）
（五）临床表现
体征
5. 神经系统表现 （1）感觉异常 （2）肌力下降 （3）反射异常
（五）临床表现
腰神经根病的神经定位
影像学及其他检查
1. X线平片 2. 造影检查 3. 计算机体层扫描（CT） 4. 磁共振成像（MRI） 5. 其他
（六）影像学检查
腰椎正位片
腰椎侧位片
CT横断面图像显示腰椎间盘突出
腰4～腰5椎间盘突出MRI 矢状位（左）及横轴位（右）MRI示腰4～腰5较大的间盘突出，压迫硬膜囊
病史、症状、体征 X线平片上相应的节段有椎间盘退行性改变者即可做出初步诊断 结合X线、CT、MRI等，准确做出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况的诊断 如仅有CT、MRI表现而无临床表现者，不应诊断本病
（七）诊断
1. 腰肌劳损 2. 第三腰椎横突综合征 3. 梨状肌综合征 4. 腰椎管狭窄症 5. 腰椎滑脱与椎弓峡部裂
（八）鉴别诊断
6. 腰椎结核 7. 脊柱肿瘤 8. 椎管内肿瘤 9. 盆腔疾病 10. 下肢血管病变
非手术治疗 （1）适应证 ①初次发病，病程较短的病人 ②休息以后症状可以自行缓解者 ③由于全身疾病或有局部皮肤疾病，不能实行手术者 （2）治疗方法 ①卧床休息，一般严格卧床三周，带腰围逐步下地活动 ②非甾体抗炎药物 ③牵引疗法，骨盆牵引最常用 ④理疗
（九）治疗
手术治疗 （1）适应证 ①腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者 ②中央型突出有马尾神经综合征，括约肌功能障碍者，应按急诊进行手术 ③有明显的神经受累表现者 （2）手术方法 ①传统开放手术 ②显微外科腰椎间盘摘除术 ③微创椎间盘摘除手术 ④人工椎间盘置换术
（九）治疗