作者 : 郑毅
单位 : 首都医科大学附属北京朝阳医院
第十四章
痛 风
重点难点
痛风的临床表现和预防、治疗要点
痛风的实验室及其他检查和分类标准
痛风的病因和发病机制
内科学（第9版）
痛风（gout）
是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病 临床特征为血清尿酸（uric acid）升高 反复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形 尿酸性肾结石、肾小球、肾小管、肾间质及血管性肾脏病变等
一、概 念
内科学（第9版）
一、概 述
分为3类：原发性、继发性和特发性 患病率受地域、民族、饮食习惯的影响 随年龄及血清尿酸浓度升高和持续时间而增加 我国患病率为1%～3% 痛风常与中心性肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心脑血管病伴发
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二、病因和发病机制
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三、临床表现
（一）无症状性高尿酸血症 仅有波动性或持续性高尿酸血症，但尚未发生痛风 从血尿酸增高至出现症状可达数年至数十年 可终身不出现症状 （二）急性痛风性关节炎及间歇期 （三）痛风石及慢性痛风性关节炎 （四）肾脏病变 痛风性肾病、尿酸性肾石病、急性肾功能衰竭
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三、临床表现
（二）急性痛风性关节炎及间歇期 1.多在午夜或清晨突然起病：受累关节数小时内出现红、肿、热、痛和功能障碍； 2.单侧第1跖趾关节最常见 3.发作呈自限性，多于2周内自行缓解 4.可伴高尿酸血症，但部分急性发作时血尿酸水平正常 5.关节液或痛风石中发现尿酸盐结晶 6.秋水仙碱可迅速缓解症状 7.可有发热等 间歇期是指两次痛风发作之间的无症状时期
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三、临床表现
痛风石
（三）痛风石及慢性关节炎期 痛风石（tophi） 痛风的特征性临床表现 常见于耳廓、跖趾、指间、掌指、肘等关节、跟腱、髌骨滑囊等处 外观为隆起的大小不一不规则的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状尿酸盐结晶物 经久不愈，但较少继发感染
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三、临床表现
（三）痛风石及慢性关节炎期 慢性痛风性关节炎 多见于未规范治疗的患者 病理基础：痛风石在关节周围组织引起慢性炎症性病变 受累关节非对称性不规则肿胀、疼痛 随病程延长，关节炎发作频率增加、发作时间延长、发作程度加重、间歇期缩短 最终关节广泛破坏及巨大的痛风石，出现多种畸形，尤其在手和足，并可造成进行性残疾
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三、临床表现
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（四）肾脏病变 1.痛风性肾病 起病隐匿 早期可仅有间歇性蛋白尿和镜下血尿，蛋白尿渐转为持续性 肾浓缩功能受损，夜尿增多、等渗尿等，晚期发展为慢性肾功能不全 少部分痛风患者以痛风性肾病起病，而关节症状不明显 2.尿酸性肾石病 10％～25％痛风患者有尿酸性肾结石 纯尿酸结石：X线阴性而彩超阳性 3.急性肾功能衰竭 大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂甚至输尿管慢性痛风性关节炎
四、实验室及其他检查
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（一）血尿酸测定 成年男性血尿酸值约为208～416μmol/L；女性约为149～358μmol/L，绝经后接近男性 （二）尿尿酸测定 限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol（600mg），尿酸生成增多 （三）关节液或痛风石内容物检查 偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸盐结晶 （四）超声检查 可见双轨征或不均匀低回声与高回声混杂团块影 （五）X线检查 特征性改变为穿凿样、虫蚀样骨质缺损 （六）CT与MRI检查 CT受累部位在可见不均匀斑点状高密度痛风石影像；双能CT能特异性识别尿酸盐结晶；MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号。