外科学 第22章 哈医大二院甲状腺肿瘤治疗中心 秦华东 0451-86605965 颈 部 疾 病 目录 甲状腺疾病 1 甲状旁腺功能亢进的外科治疗 2 颈淋巴结结核 3 颈部肿块 4 甲状腺疾病 Thyroid diseases 01 神经：喉返N 喉上N 位置 分叶 1 真假背膜 2 血管：上、中、下静脉； 上、下动脉 3 4 淋巴引流 5 一、解剖生理概要 一、解剖生理概要 甲状腺呈“H”型,由两个侧叶和峡部构成。约半数可见锥体叶。侧叶位于喉与气管的两侧，下极多数位于第5～6气管软骨环之间，峡部多数位于第２～４气管软骨环的前面。 甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺，它调节钙、磷代谢。内侧毗邻喉、咽、食管。在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动脉交叉通过，喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉附近入喉内。 形态位置： 一、解剖生理概要 甲状腺有真假两层被膜，真被膜直接附于腺实质表面，并发出许多小隔伸入腺实质，将甲状腺分隔成许多小叶。 假被膜又称外科被膜，为气管前筋膜的延续,包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。在真假被膜之间有疏松的结缔组织，易于分离。 甲状腺手术时，从真假被膜之间分离较容易进行。 甲状腺的被膜： 一、解剖生理概要 动脉： 甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，偶有甲状腺最下动脉。 前者起源于颈外动脉。伴喉上神经喉外支行至甲状腺侧叶上极处分为前后两支进入腺体。后者发自锁骨下动脉，经过颈动脉后方至甲状腺侧叶的外后方分上下两支进入甲状腺。 静脉： 甲状腺的静脉在腺体形成网状，然后汇合成甲状腺上静脉、中静脉和下静脉。上、中静脉汇入颈内 静脉，甲状腺下静脉汇入头臂静脉（无名静脉）。 血液供应： 一、解剖生理概要 喉上神经来自迷走神经，分内支、外支 内支（感觉支）分布在（声门裂以上）喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。 外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌及咽下缩肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，声音低钝。 甲状腺上动脉与喉上神经 一、解剖生理概要 喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺背面的气管食管沟内。左侧长、深，右侧短、浅。 喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。 喉返神经运动支支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。 甲状腺下动脉与喉返神经 一、解剖生理概要 甲状腺正面观 一、解剖生理概要 甲状腺背面观 一、解剖生理概要 左喉返神经 一、解剖生理概要 颈部淋巴结分为七群 甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结（常见的淋巴结转移部位），有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结。 淋巴引流 一、解剖生理概要 颈部淋巴结分区 一、解剖生理概要 结构单位：滤泡 合成、储存、分泌甲状腺素（T3、T4） 甲状腺素的作用：促进新陈代谢、生长发育，增加氧耗和热量。年龄越小影响越大。 甲状腺生理功能 一、解剖生理概要 下丘脑（TRH）-----垂体（TSH）----甲状腺素（T3、T4） 功能的调节 甲状腺 垂 体 下丘脑 TRH TSH T3T4 二、单纯性甲状腺肿(simple goiter) 01 地方性甲肿 （endemic goiter） 结节性甲状肿 （nodular goiter） 甲状腺素原料缺乏（碘） 02 青春期、妊娠期、绝经期 生理性甲肿 （Physiological goiter） 需要量增加 03 合成、分泌障碍 病 因 二、单纯性甲状腺肿(simple goiter) 01 02 03 囊内出血、囊性变 继发甲亢、恶变 气管-----气促、气管软骨软化 食道-----吞咽困难 喉返N---声嘶 血管----头面静脉怒张、青紫 压迫症状 迅速增大、疼痛 临床表现 二、单纯性甲状腺肿(simple goiter) 手术治疗 有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 结节性甲状腺肿继发甲亢 恶变倾向 巨大甲状腺肿影响工作和生活 生理性或较轻者 高碘饮食 小量甲状腺素 治 疗 二、单纯性甲状腺肿(simple goiter) 三、甲状腺功能亢进的外科治疗 1 原发性 突眼性甲状腺肿（exophthalmic goiter） 2 继发性 继发于结节性甲状腺肿 3 高功能腺瘤 单个或多个高功能结节 甲状腺功能亢进（甲亢，hyperthyroidism）是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。 三、甲状腺功能亢进的外科治疗 01 基础代谢率测定 基础代谢率 BMI=（脉率+脉压差）-111 正常 ： ±10% 轻度甲亢 ：+20%~30% 中度 ：+30%~60 重度 ：>+60% 02 甲状腺摄I131率 总摄取量增加（24小时摄取总碘量的30-40%） 摄取高峰前移 计算131I治疗时甲亢时需要的活度 03 血清T3、T4测定 TT3、TT4： TT4 →80% TT3 FT3、FT4是生物效应的主要部分。 TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标。 诊 断 临床表现结合辅助检查