作者 : 徐钢 单位 : 华中科技大学同济医学院 附属同济医院 第七章 肾血管疾病 第一节 肾动脉狭窄 第二节 肾动脉栓塞和血栓形成 第三节 小动脉性肾硬化症 第四节 肾静脉血栓形成 肾动脉狭窄 第一节 内科学（第9版） 肾动脉狭窄的病因及病理生理 肾动脉狭窄的临床表现 肾动脉狭窄的诊断 肾动脉狭窄的治疗 肾动脉狭窄 肾动脉狭窄的病因 内科学（第9版） 动脉粥样硬化 约占肾动脉狭窄病例的80％，主要见于老年人 可以双侧发生，通常一侧较重，但也可以双侧均严重 狭窄常位于肾动脉开口处或近端1/3处 纤维肌性发育不良 狭窄常位于肾动脉中段或其分支处，偶可累及颈动脉、肠系膜动脉 大动脉炎 常累及双侧肾动脉，肾动脉各处均可波及但开口处更重 肾动脉狭窄的病理生理 内科学（第9版） 肾动脉狭窄的临床表现 内科学（第9版） 肾血管性高血压 缺血性肾脏病 夜尿增多，尿比重及渗透压降低 肾小球滤过率下降，血清肌酐增高 尿常规改变轻微：轻度蛋白尿，少量红细胞及管型 肾脏体积缩小,两肾大小常不对称 血压正常者出现高血压后迅速进展 原有高血压者迅速恶化 反复发作性急性肺水肿 低钾血症 肾动脉狭窄的诊断 内科学（第9版） 金标准 无创检查 超声检查 螺旋CT血管成像 磁共振血管成像等 卡托普利肾显像试验 血浆肾素活性检查+卡托普利实验 肾动脉血管造影 其他 肾动脉狭窄的诊断 内科学（第9版） 螺旋CT血管成像 肾动脉血管造影 肾动脉狭窄的治疗 内科学（第9版） 尤适用纤维肌性发育不良病人 无临床症状但血流动力学改变明显的双侧或孤立肾动脉狭窄的病人，单侧狭窄而肾功能进展性下降的病人也可考虑 粥样硬化性肾动脉狭窄收效较差 经皮球囊扩张血管成形术 经皮经腔肾动脉支架植入术 动脉粥样硬化及大动脉炎病人易发生再狭窄，扩张术后应放置血管支架 肾动脉狭窄的治疗 内科学（第9版） 外科手术治疗 伴有血管闭塞或动脉瘤的病人:动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术 若病肾已无功能，可考虑肾切除 内科药物治疗 不能阻止疾病进展，但能改善症状 单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，首选ACEI或ARB 双侧肾动脉狭窄者慎用ACEI或ARB，可采用β受体拮抗剂 肾动脉栓塞和血栓形成 第二节 内科学（第9版） 肾动脉栓塞和血栓形成的病因 肾动脉栓塞和血栓形成的临床表现 肾动脉栓塞和血栓形成的诊断 肾动脉栓塞和血栓形成的治疗 肾动脉栓塞和血栓形成 肾动脉栓塞和血栓形成的病因 内科学（第9版） 肾动脉栓塞和血栓形成的病因 内科学（第9版） 肾动脉栓塞和血栓形成的临床表现 内科学（第9版） 60％的病人因肾缺血引起肾素释放增多引起高血压 肾动脉栓塞和血栓形成的诊断 内科学（第9版） 放射性核素肾显影 节段性肾灌注缺损（分支阻塞）肾灌注完全缺如（肾动脉主干完全阻塞) CT血管造影、磁共振血管造影、静脉肾盂造影等 造影剂的缺损或折断，可明确血栓和梗塞部位 可同期进行介入治疗 肾血管造影 超声 肾脏超声 心脏超声：检查心脏内是否存在血栓形成 肾动脉栓塞和血栓形成的治疗 内科学（第9版） 经皮肾动脉插管局部溶栓 全身抗凝，抗血小板聚集 外科手术取栓 对症治疗：控制血压、充分补液以及肾脏替代治疗 小动脉性肾硬化症 第三节 内科学（第9版） 良性小动脉性肾硬化症 恶性小动脉性肾硬化症 两种小动脉性肾硬化症的比较 小动脉性肾硬化症 良性小动脉性肾硬化症 内科学（第9版） 病因 良性高血压 高血压持续5～10年即可出现良性小动脉肾硬化症的病理改变，而后出现临床表现 主要侵犯肾小球前小动脉 入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚 动脉管腔狭窄，供血减少，继发缺血性肾实质损害，致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化 病理 良性小动脉性肾硬化症 内科学（第9版） 临床表现 夜尿多、低比重及低渗透压尿 轻度蛋白尿，少量红细胞及管型 肾小球功能渐进受损：肌酐清除率下降，血清肌酐增高，逐渐发展至终末期肾病 伴随高血压眼底病变及心、脑并发症 治疗 重在预防 积极治疗高血压 恶性小动脉性肾硬化症 内科学（第9版） 病因 恶性高血压 主要侵犯肾小球前小动脉 入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，小叶间动脉和弓状动脉内膜增厚，动脉管腔高度狭窄，乃至闭塞（洋葱皮样外观） 肾小球节段坏死增生性病变：节段性纤维素样坏死、微血栓形成、系膜细胞增生、乃至出现新月体 病理 洋葱皮样外观 肾素过度分泌 恶性小动脉性肾硬化症 内科学（第9版） 临床表现 肉眼或镜下血尿、大量蛋白尿、管型尿及无菌性白细胞尿 肾功能进行性恶化 眼底检查可出现视乳头水肿 中枢神经系统受损表现：头痛、惊厥发作甚至昏迷等 充血性心力衰竭 微血管病性溶血性贫血 治疗 及时控制严重高血压 治疗开始2～3小时，将舒张压降到100~110mmHg，然后继续在12～36小时内，将血压进一步降至90mmHg 若肾衰竭应及时进行透析治疗 两种小动脉性肾硬化症的比较 内科学（第9版） 肾静脉血栓形成 第四节 内科学（第9版） 肾静脉血栓形成的病因 肾静脉血栓形成的临床表现 肾静脉血栓形成的诊断 肾静脉血栓形成的治疗 肾静脉血栓形成 肾静脉血栓形成的病因 内科学（第9版） 血液高凝状态 肾病综合征、妊娠、激素治疗、血液浓缩等 肾静脉受压，血流淤滞 肿瘤、血肿、主动脉瘤压迫以及腹膜后纤维化等 肾静脉血管壁受损 肿瘤侵袭