作者 : 胡豫 单位 : 华中科技大学同济医学院 附属协和医院血液病学研究所 第十四章 出血性疾病概述 重点难点 出血性疾病的分类、出血特点、实验室检查、诊断及治疗原则 正常及出血性疾病的止血和凝血机制 出血性疾病的病因及发病机制 一、概述 二、止血及其相关机制 三、出血性疾病分类 四、出血性疾病诊断 五、出血性疾病的防治 因先天性或遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病，称为出血性疾病。 一、概述 血液凝固——血液由液体状态转为凝胶状态的过程是止血功能的重要组成部分 血管损伤后出血止血过程： 1. 血管收缩 血管变窄； 目的是减少血液流向受损区域。 2. 血小板堆积 血小板快速流向创伤处； 粘附在血管壁上； 凝血因子促进血小板堆积。 3. 纤维蛋白凝块形成 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网。 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨牌”。 正常止血机制 二、止血及其相关机制 血液凝固——血液由液体状态转为凝胶状态的过程是止血功能的重要组成部分。 正常凝血机制 （一）凝血因子 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+ )、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、PK、HMWK （二）凝血过程 1. 凝血活酶 2. 凝血酶生成 3. 纤维蛋白生成 内源性凝血途径 外源性凝血途径 历史 17世纪中叶：从血细胞和血清中分出“凝块纤维”，进行形态研究。 19世纪初：现代凝血概念的起源；“凝块纤维”来源于血浆，命名为纤维蛋白；发现“凝血酶”。 20世纪初：提出凝血理论，是外源凝血途径的基础，认为Fg、II、TF、Ca2+参与凝血。 1964年：“瀑布学说” ，少量FXII即能使大量凝血酶原转为凝血酶；内源凝血途径的基础。 上世纪90年代后：组织因子途径学说 正常凝血机制 1.存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原。 2.血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果；当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成“瀑布样反应”。 3.凝血过程一旦开始，一定会进行到底。 4.凝血过程有自行扩大的正反馈作用。 正常凝血机制 凝血过程的瀑布学说 内源凝血途径（intrinsic pathway） 是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3 复合物形成过程。 外源凝血途径（extrinsic pathway） 是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程。 共同凝血途径（common pathway） 是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。 它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。 两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用 在体内已不再是主要的凝血途径 是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一 正常凝血机制 凝血修正机制 起始阶段： TF释放，形成TF-VIIa复合物 TF-VIIa复合物激活FX (和IX)； Xa-Va复合物激活II，形成少量凝血酶。 凝血酶激活FVIII ，与IX 形成复合物； VIIIa-IXa复合物激活 FX (更有效)。 扩增阶段： Xa-Va复合物增加催化大量凝血酶激活，形成纤维蛋白。 凝血酶大量形成： XIa IXa Xa IIa VIIIa Va VIIa 组织因子 血小板激活 激活 激活 激活 激活 激活 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板 激活 激活 现代凝血反应模式图 抗凝血及纤维蛋白溶解机制(Anticoagulation and fibrinolysis) 抗凝血酶（AT) : 灭活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa 蛋白C系统: 灭活因子Ⅴ和Ⅷ；阻止因子Ⅹa与血小板的结合 抗凝血系统的组成及作用 血管内皮细胞 蛋白C 活化的蛋白C 蛋白S促进 活化蛋白C抑制物 抑制因子Ⅴa和Ⅷa 促进纤溶 凝血酶：TM 组织因子途径抑制物(TFPI)： 是组织因子凝血机制的主要拮抗物； 对抗因子FⅩa、TF/FⅦa (Ca2+ )。 其他抗凝物质： 肝素、α2-巨球蛋白、α1-抗胰蛋白酶、肝素辅因子-Ⅱ； 单核-吞噬系统与肝细胞。 抗凝血系统的组成及作用 纤溶系统 纤溶酶原激活剂 （t-PA、u-PA） 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活剂 抑制物（PAI-1） 纤维蛋白（原） 纤维蛋白（原） 降解产物 不溶性 可溶性 按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型 （一）血管壁异常 （二）血小板异常 （三）凝血异常 （四）抗凝及纤维蛋白溶解异常 （五）复合性止血机制异常 三、出血性疾病分类 （一）血管壁异常 1.先天性或遗传性：①遗传性毛细血管扩张症； ②家族性单纯性紫癜； ③先天性结缔组织病。 2.获得性： ①感染：如败血症； ②过敏：如过敏性紫癜； ③化学物质及药物：如药物性紫癜； ④营养不良：如维生素C及维生素PP缺乏症； ⑤代谢及内分泌障碍：如糖尿病，Cushing病， ⑥其他：如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等。 三、出血性疾病分类