作者 : 田新平 单位 : 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 第七章 原发性血管炎 第一节 概论 第二节 大动脉炎 第三节 巨细胞动脉炎 第四节 结节性多动脉炎 第五节 ANCA相关血管炎 第六节 贝赫切特病 重点难点 血管炎的典型临床表现和血管炎的分类 血管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗要点 血管炎的病因、发病机制和病理特征 概论 第一节 （一）血管炎分类 （二）血管炎病因和发病机制 （三）血管炎的病理 （四）血管炎的诊断 （五）血管炎的治疗原则 （六）血管炎的预后 内科学（第9版） 一、概论 内科学（第9版） （一） 2012年Chapel Hill会议制定的血管炎分类 1. 累及大血管的系统性血管炎（LVV） 大动脉炎（TA） 巨细胞动脉炎（GCA） 2.累及中等大小血管的系统性血管炎（MVV） 结节性多动脉炎（PAN） 川崎病 3.累及小血管的系统性血管炎（SVV） ANCA相关血管炎（AAV） 显微镜下多血管炎（MPA） 肉芽肿性多血管炎（GPA） 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA） 内科学（第9版） （一） 2012年Chapel Hill会议制定的血管炎分类 4.免疫复合物性小血管炎 抗肾小球基底膜病 冷球蛋白性血管炎 IgA性血管炎 低补体血症性荨麻疹性血管炎 5.累及血管大小可变的系统性血管炎（VVV） 贝赫切特病（BD） 科根综合征 6.单器官血管炎（SOV） 皮肤白细胞破碎性血管炎 皮肤动脉炎 原发性中枢神经系统血管炎 孤立性主动脉炎 （一） 2012年Chapel Hill会议制定的血管炎分类 7.与系统性疾病相关的血管炎 红斑狼疮相关血管炎 类风湿关节炎相关血管炎 结节病相关血管炎 8.与可能病因相关的血管炎 丙肝病毒相关冷球蛋白血症性血管炎 乙肝病毒相关血管炎 梅毒相关主动脉炎 血清病相关免疫复合物性血管炎 药物相关性免疫复合物性血管炎 药物相关ANCA相关血管炎 肿瘤相关血管炎 内科学（第9版） 内科学（第9版） （二）血管炎的病因和发病机制 病因：尚不完全清楚：认为与遗传和、感染和环境因素等有关 遗传：HLA-DRB1*01、HLA-DRB1*04与巨细胞动脉炎易感性相关； HLA-DRB52*01与大动脉炎易感性相关；HLA-DP、DQ基因与ANCA相关血管炎的易感性相关 感染：PAN与乙型肝炎病毒感染；混合型冷球蛋白血症与丙型病毒感染;结核杆菌感染与TAK及BD；GPA与金黄色葡萄球菌和大肠杆菌； 药物： 丙基硫氧嘧啶 可卡因 内科学（第9版） （二）血管炎的病因和发病机制 发病机制 1.感染：外来感染原对血管的直接损害 2. 巨噬细胞及其细胞因子：巨噬细胞活化及细胞因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α ）和白介素-6（IL-6）、IL-1等释放，激活淋巴细胞造成损伤 3. 自身抗体：最重要的是ANCA，PR3和MPO是主要的靶抗原 易感人群--- 中性粒细胞对外来微生物感染的应答出现异常 凋亡中释放 NETs（Neutrophil Extracellular Traps, NETs，中性粒细胞细胞外网） 激活免疫细胞 产生抗体和细胞因子 4.补体系统：激活补体系统造成血管和组织脏器损伤 内科学（第9版） （三）血管炎的病理 血管炎的基本病理改变是血管壁的炎症和坏死： 血管壁炎症与坏死 中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等多种炎细胞浸润及血管壁的纤维素样坏死，血管壁的纤维素样坏死是血管炎的特征性病理改变 炎性肉芽肿形成 管壁结构破坏 血管壁会血管壁增厚、管腔狭窄，可继发血栓形成 弹力纤维和平滑肌受损，形成动脉瘤和血管扩张。同一血管炎患者可出现一种以上的血管病理改变，同一受累血管，病变可呈节段性。 GPA的鼻窦粘膜活检提示炎性肉芽肿和多核巨细胞浸润： 内科学（第9版） （三）血管炎的病理 内科学（第9版） （四）血管炎的诊断 1.临床表现 受累血管的类型、大小 受累器官 全身炎症症状 2.实验室检查 血白细胞、血小板计数升高、慢性病性贫血； 在疾病活动期可以出现血沉、C反应蛋白升高 肾脏受累者可以出现血尿、蛋白尿和红细胞管型、血肌酐水平升高等 3.特殊检查 ANCA（有间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验方法） AECA ：大动脉炎、川崎病和贝赫切特病中可以阳性，但特异性不高 内科学（第9版） （四）血管炎的诊断 3.特殊检查 病理活检是确诊血管炎的“金标准”。 血管造影 是诊断大、中血管炎的重要依据，并能了解血管病变的范围。 血管彩色多普勒超声检查：无创伤，适于检查较大的、较浅表的血管管壁、管腔和狭窄状况 血管增强CT：为诊断大、中血管炎诊断的依据，可以观察血管病变范围。 血管MRI不仅可以观察大血管的管壁与管腔情况，还可以反映管壁是否存在活动的炎症。 （四）血管炎的诊断 血管炎的鉴别诊断 恶性肿瘤 感染：如感染性心内膜炎 先天血管发育异常：肌纤维发育不良 非炎性血管病变：如动脉粥样硬化 非血管炎性栓塞（抗磷脂综合征、弥漫性血管内凝血、胆固醇栓塞及肿瘤性栓塞）等疾病可模拟系统性血管炎 内科学（第9版） 内科学（第9版） （五）血管炎的治疗原则 糖皮质激素：治疗血管炎的一线治疗药物 免疫抑制剂：多联合糖皮质激素使用 环磷酰胺（cyclophosphamide，cytoxan，CTX），疗效明确，但不良反应多，需密切监测 硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、钙调蛋白酶抑制剂 血浆置换、免疫吸附、静脉注射大剂量免疫球蛋白大剂量，多适用于重症患者 生物制剂 TNF-α拮抗剂有一定疗效，利妥昔单抗（rituximab）在ANCA相关血管炎治疗中被证实有较好疗效。