作者:高鑫 单位:复旦大学附属中山医院 第二十九章 性发育异常疾病 第一节 染色体性别异常疾病 第二节 性腺性别分化异常疾病 第三节 表型性别分化异常疾病 重点难点 性发育异常疾病的诊断 性发育异常疾病的分类 性发育异常疾病的发表机制 内科学（第9版） 性发育异常疾病的分类 性发育异常疾病（ disorders of sex development，DSD ）主要有染色体性别分化异常疾病、性腺性别分化异常疾病及表型性别分化异常疾病（女性假两性畸形和男性假两性畸形） 内科学（第9版） 性发育异常疾病的分类 染色体性别异常疾病 第一节 染色体性别异常疾病 主要包括以下四个综合征 内科学（第9版） Klinefelter综合征（精细小管发育不全症） Klinefelter综合征简称克氏综合征，又称精曲小管发育不全症 该疾病是原发性睾丸功能减退症中最常见的疾病，也是引起男性不育最常见的遗传性疾病 由于克氏征临床表现轻重不一以及临床医师对疾病的认识不足，目前仍有较高比例的病例未能确诊 早期诊断及早期开始替代治疗能够在很大程度上改善克氏征病人的生活质量，并能预防雄激素缺乏可能产生的严重不良后果 克氏综合征在男性新生儿中的发病率为1/1000～1/800，不存在种族或地域的差异 内科学（第9版） 病因和发病机制 克氏征的病因是性染色体异常，即病人具有两条或两条以上X染色体，包括标准核型、变异型等 染色体数目异常主要是由于生殖细胞发育时，减数分裂性染色体不分离或合子有丝分裂性染色体不分离导致，减数分裂不分离为47，XXY形成的主要原因 导致染色体异常的主要致病原因与父母生育时高龄、遗传因素等有关 内科学（第9版） 临床表现 睾丸小：青春期前病人可能表现为睾丸容积较正常略小；青春期中后期，表现为小而质韧的睾丸，发育时B超监测双侧睾丸的平均容积为4ml，约1/3的病人存在睾丸下降不良 第二性征男性化不全 形体特征出生时体重低，头围小，可有身体畸形；青春期一般能达到人群平均身高或更高，下部量大于上部量，指距的1/2大于上部量。病人可存在认知方面的异常 其他异常雄激素缺乏可导致骨质疏松、肌力下降。近1/3病人常伴有静脉曲张、静脉回流障碍导致的溃疡、血栓栓塞疾病的表现。病人还可有肥胖、糖耐量减退、糖尿病的表现，且糖尿病导致的死亡风险明显增高 临床特点为小而质韧的睾丸和雄激素缺乏的表现 内科学（第9版） 激素测定：青春期前的黄体生成素（LH）、卵泡生成素（FSH）、睾酮（T）基础水平与同龄儿童相比无差异。青春期后，病人游离T水平下降，LH和FSH水平升高，GnRH兴奋试验可见促性腺激素反应增强 染色体核型分析：血淋巴细胞的染色体核型分析可明确诊断 睾丸B超：准确测量睾丸容积 睾丸活检：显示典型的生精小管玻璃样变性、精原细胞丧失、睾丸间质Leydig细胞假瘤样增生 实验室检查和其他检查 内科学（第9版） 诊断与鉴别诊断 诊断 典型病例根据病人睾丸小而硬、男性乳房发育、呈类无睾体型、智力发育障碍、第二性征发育不全等临床表现以及上述实验室检查可对本病作出诊断 血清FSH及LH升高提示病变在睾丸。进行染色体核型分析有特异性诊断意义。有助于对典型与不典型Klinefelter综合征作出诊断 内科学（第9版） 鉴别诊断 低促性腺激素性腺功能减退症也具有睾丸小、血清T明显减低的特点，但低LH、FSH及染色体核型分析可相鉴别 下丘脑-垂体病变引起的男性性腺功能减退，促性腺激素降低，在青春期前发病者睾丸小，质地如橡皮，在青春发育后发病者睾丸萎缩 成人获得性曲细精管损害者睾丸质地偏软 诊断与鉴别诊断 内科学（第9版） 治疗 当病人血清睾酮水平低于正常时，即可开始雄激素替代治疗 治疗目标为血睾酮达到正常中等水平，并持续终身治疗 常用药物：庚酸睾酮、十一酸睾酮肌内注射每次200～250mg，每2～4周注射一次 安雄、安特尔等口服制剂，口服后经淋巴系统吸收，适用于长期服用 起始剂量120～160mg/d，连续使用2～3周后，改为维持剂量40～120mg/d，可分为早、晚2次服用 内科学（第9版） Turner综合征 Turner综合征（特纳综合征）又称先天性卵巢发育不全症 是由于X染色体部分或完全缺失以及结构异常所致的一种疾病 在存活的女婴中，其发生率为1/5000～1/2500 典型Turner综合征的染色体核型为45，XO，临床表现为身材矮小，原发性闭经，第二性征发育不全以及多发身体畸形 内科学（第9版） 卵子或精子减数分裂过程中丢失1条X染色体或染色体不分离，形成45，X和47，XXX，或47，XXY两种细胞系，如果只有45，X细胞系存活下来，胎儿就成为45，X单体型 X－连锁性状家系分析和DNA分析显示，77%的45，X病人是父本的X染色体丢失，23%是母本X染色体丢失 病因和发病机制 内科学（第9版） 临床表现 Turner综合征病人的临床表现差异大，典型者表现为身材矮小、性腺发育不全、淋巴水肿和躯体、内脏畸形，轻型者仅表现为最终身高略矮、卵巢早衰等 典型的面容表现为多发黑痣、眼睑下垂、鱼形嘴、斜视。躯体畸形表现为身材矮小（一般<140cm）、颈粗短、颈蹼、盾行胸、肘外翻等，后发际低至颈部。第二性征发育不全，无乳房发育，无阴毛及腋毛生长，外生殖器为女性幼稚型 可伴发自身免疫病，如自身免疫性甲状腺炎、Graves病及1型糖尿病等 内科学（第9版） 实验室检查 细胞遗传学分析：染色体核型分析是确诊该疾病的直接依据 性腺激素：雌二醇、孕酮水平低下，而促性腺激素如FSH、LH水平明显升高 生长激素：病人存在不同程度的生长激素缺乏，可采用胰岛素低血糖试验、精氨酸兴奋试验评价生长激素的分泌能力 内科学（第9版）