作者:高素君 单位:吉林大学第一医院 第六章 溶血性贫血 第一节 概述 第二节 遗传性球形红细胞增多症 第三节 红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 第四节 血红蛋白病 第五节 自身免疫性溶血性贫血 第六节 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 自身免疫性溶血性贫血 第五节 重点难点 WAIHA的临床表现、诊断依据及治疗原则 AIHA的分类及发病机制 AIHA的鉴别诊断 自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemia，AIHA）系因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种HA。 内科学（第9版） 概述 冷抗体型AIHA 温抗体型AIHA（WAIHA） 临床分型 分类 温抗体型自身免疫性溶血性贫血 由于引起红细胞破坏的自身抗体在37℃温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型。 温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以成年女性多见。 内科学（第9版） （一）概念及分类 一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血 内科学（第9版） （二）病因和发病机制 1.病因 （1）原发性 病因不明。 （2）继发性 淋巴细胞增殖性疾病，如淋巴瘤等； 自身免疫性疾病，如SLE等； 感染，特别是病毒感染； 药物，如青霉素、头孢菌素等。 一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血 内科学（第9版） 2.发病机制 （1）WAIHA约占AIHA的80%～90%，抗体主要为IgG，其次为C3，少数为IgA和IgM，37℃最活跃，为不完全抗体，吸附于红细胞表面。 （2）致敏的红细胞主要在单核-巨噬细胞系统内破坏，发生血管外溶血；IgG抗体和C3同时存在，引起的溶血最重；C3单独存在，引起的溶血最轻。 （3）AIHA存在Th1/Th2细胞失衡，Th2细胞功能异常，如IL-4、IL-6、IL-10升高；以及Treg细胞异常。 一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血 （二）病因和发病机制 内科学（第9版） （三）临床表现 1.多数病人起病缓慢，表现为头晕乏力。 2.特征：贫血、黄疸、脾大。 3.继发性HA可有原发病表现。 4.感染等诱因可使溶血加重，发生溶血危象或再障危象。 5.伴有免疫性血小板减少者称Evans综合征。 一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血 内科学（第9版） （四）实验室检查 1.血象及骨髓象 （1）贫血轻重不一，多呈正细胞正色素性； （2）网织红细胞比例增高，溶血危象时可高达0.50； （3）白细胞及血小板多正常，急性溶血阶段白细胞可增多； （4）外周血涂片可见数量不等的球形红细胞及幼红细胞； （5）再障危象时全血细胞减少，网织红细胞减低，甚至缺如； （6）骨髓红系代偿性增生，以幼红细胞增生为主，粒红比值下降或倒置； （7）再障危象时骨髓三系增生减低。 一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血 内科学（第9版） 2.抗人球蛋白试验（Coombs试验） ①用于确定病人是否存在红细胞自身抗体及抗体亚型，是AIHA的确诊试验； ②分为直接抗人球蛋白试验（DAT）和间接抗人球蛋白试验（IAT）； ③DAT用于检测吸附于红细胞膜表面的不完全抗体／补体；IAT用于检测血清中游离温抗体； ④DAT的诊断价值更大，但2%~11.5%的WAIHA的DAT试验呈阴性。结果分析注意假阴性和假阳性。 3.其他实验室检查 红细胞破坏增加的检查。 血清胆红素增加，以非结合胆红素为主，尿胆原增加。 必要时可行抗核抗体系列、病毒抗体等检查明确AIHA的原发病。 （四）实验室检查 一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血 直接抗人球蛋白试验 间接抗人球蛋白试验 （四）实验室检查 一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血 内科学（第9版） （五）诊断 1.诊断 （1）有溶血性贫血的临床表现和实验室证据； （2）直接抗人球蛋白试验阳性； （3）冷凝集素效价在正常范围； （4）近4个月内无输血及特殊用药史。 2.鉴别诊断 Coombs试验阴性需与其它溶血性贫血相鉴别——遗产性球形红细胞增多症。 一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血 内科学（第9版） （六）治疗 1.病因治疗 2.控制溶血发作 （1）糖皮质激素：首选治疗，有效率80%以上； （2）脾切除：二线治疗，有效率60%。指征：①糖皮质激素无效；②泼尼松维持量＞ 10mg/d； ③有激素应用禁忌证或不能耐受； （3）利妥昔单抗（rituximab）； （4）免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯（MMF）等； （5）其他：大剂量免疫球蛋白静脉注射或血浆置换术等。 3.输血 贫血较重者应输洗涤红细胞。 一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血 常继发于淋巴细胞增殖性疾病，支原体肺炎、传染性单核细胞增多症。 抗体多为冷凝集素性IgM，是完全抗体，在28～31℃即可与红细胞反应，0～5℃表现为最大的反应活性。 以血管内溶血为主，遇冷时IgM可直接在血循环中使红细胞发生凝集反应并激活补体，发生血管内溶血。红细胞在流经身体深部复温后，红细胞释放冷凝集素，只留有C3和C4调理素片段，主要在肝脏中被巨噬细胞清除，发生慢性血管外溶血。 临床表现为末梢部位发绀，受暖后消失，伴贫血、血红蛋白尿等。冷凝集素实验阳性。DAT阳性者多为C3型。 内科学（第9版） 二、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血 1.冷凝集素综合征 多继发于梅毒或病毒感染。 抗体是IgG型双相溶血素，又称D-L抗体（即 Donath-Landsteiner antibody），20℃以下时其吸附于红细胞上并固定补体，当复温至37℃时补体被迅速激活导致血管内溶血。 临床表现为遇冷后出现血红蛋白尿，伴发热、腰背痛、恶心、呕吐等；发作多呈自限性，仅持续1-2天；冷热溶血试验（ D-L试验 ）阳性可以诊断。 内科学（第9版） 二、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血 2.阵发性冷性血红蛋白尿