作者 : 柴艳芬 单位 : 天津医科大学总医院 第三章 中暑 重点难点 中暑的定义、分类、临床表现、诊断鉴别诊断和处理 中暑的病因与发病机制 中暑的预防原则 内科学（第9版） 中暑 （一）定义与分类 （二）病因 （三）发病机制 （四）病理 （五）临床表现 （六）实验室检查 （七）诊断与鉴别 （八）治疗、 预后与预防 内科学（第9版） （一）定义与分类 定义 中暑（heat illness）是指在暑热天气、湿度大及无风环境中，患者因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而出现相关临床表现的疾病 分类 内科学（第9版） （二）病因 内科学（第9版） （三）发病机制 ——体温调节 内科学（第9版） （三）发病机制 ——散热 辐射（radiation）：约占散热量的60%，室温在15～25℃时，为人体主要散热方式 蒸发（evaporation）：约占散热量的25%，高温环境下，为人体主要散热方式，湿度大于75%时，蒸发减少 对流（convection）：约占散热量的12%，散热速度取决于皮肤与环境的温度差和空气流速 传导（conduction）：约占散热量的3% 内科学（第9版） （三）发病机制 ——高温环境适应 心排血量增加 出汗量增加 汗液含钠减少 代偿能力不足者易中暑 内科学（第9版） （三）发病机制 ——高温对人体的影响 内科学（第9版） （三）发病机制 ——中暑损伤 内科学（第9版） （三）发病机制 ——中枢神经系统 大脑和脊髓细胞死亡 继发脑局灶性出血、水肿 高热 颅内压增高 昏迷 小脑Purkinje细胞 对高热极敏感 构音障碍 共济失调 辨距不良 内科学（第9版） （三）发病机制 ——心血管系统 热射病 高动力循环状态 外周血管阻力降低 心肌缺血、坏死 内科学（第9版） （三）发病机制 ——呼吸系统 高热 持续 内科学（第9版） （三）发病机制 ——肾脏 心血管 功能障碍 急性肾衰竭 内科学（第9版） （三）发病机制 ——消化系统 缺血性溃疡 直接热损伤 胃肠道灌注减少 消化道 大出血 肝坏死和胆汁淤积 热射病患者发病2～3天后常见 内科学（第9版） （三）发病机制 ——肌肉 内科学（第9版） （三）发病机制 ——其他 血液系统：严重中暑者发病2～3天后可出现不同程度DIC 水和电解质代谢：热适应后第二周，因出汗、排尿丢失及补充不足，体内钾、钠和水分丢失，引起脱水和电解质紊乱 内科学（第9版） （四）病理 小脑和大脑皮质神经细胞坏死 心肌细胞出血、坏死和溶解 肝细胞坏死 胆汁淤积 肌肉组织 变性和坏死 肾上腺皮质出血 内科学（第9版） （四）病理 心肌细胞出血、坏死和溶解 肝细胞坏死 胆汁淤积 肾上腺皮质出血 内科学（第9版） （五）临床表现 ——热痉挛 热痉挛：剧烈运动后大量出汗和饮用低张液体，活动停止后出现以骨骼肌主的肌痉挛，持续约数分钟后缓解，无明显体温升高，也可为热射病早期表现 内科学（第9版） （五）临床表现 ——热衰竭 热衰竭：多见于老人、儿童和慢性病患者 内科学（第9版） （五）临床表现 ——热衰竭 内科学（第9版） （五）临床表现 ——热射病 热射病：表现高热（直肠温度?40℃）伴神志障碍，早期器官受损依次为脑、肝、肾和心脏 内科学（第9版） （五）临床表现 ——热射病 劳力性热射病者可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或MODS，病死率高 非劳力性热射病者可最初表现行为异常或痫性发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿和脑水肿，约5%患者发生急性肾衰竭，可有轻、中度DIC，常在发病后24小时左右死亡 内科学（第9版） （五）临床表现 ——劳力性热射病与非劳力性热射病区别 内科学（第9版） （六）实验室检查 器官功能实验室参数：如血清门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）和止、凝血功能及动脉血气分析 怀疑颅内出血或感染时，应行脑CT和脑脊液检查 内科学（第9版） （七）诊断与鉴别诊断 炎热夏季，遇高热伴昏迷者首先考虑中暑 鉴别诊断： 脑炎、脑膜炎、震颤性谵妄及下丘脑出血 伤寒、斑疹伤寒、脑恶性疟疾 甲状腺危象 抗胆碱能药中毒或抗精神病药恶性综合征 内科学（第9版） （八）治疗、预后与预防 ——治疗 内科学（第9版） （八）治疗、 预后与预防 ——体外降温 将患者转移到通风良好的低温环境，脱去衣服，按摩皮肤肌肉，促进散热 内科学（第9版） （八）治疗、 预后与预防 ——体内降温 体内降温，适于体外降温无效者 内科学（第9版） （八）治疗、 预后与预防 ——药物降温 热射病患者水杨酸盐治疗无效，且可能有害 迅速降温出现寒战者，可予生理盐水500ml加氯丙嗪25～50mg静脉输注，并监测血压 内科学（第9版） （八）治疗、 预后与预防 ——并发症治疗 气管插管 甘露醇1～2g/kg，30～60分钟输入 静脉地西泮 昏迷 昏迷 内科学（第9版） （八）治疗、 预后与预防 ——体液复苏 内科学（第9版） （八）治疗、 预后与预防 ——器官衰竭支持治疗 横纹肌溶解时，保持尿量≥2ml/（kg·h）,尿PH＞6.5 心力衰竭合并肾衰竭伴高钾血时，慎用洋地黄 持续性无尿、尿毒症和高血钾症者行血液透析或腹膜透析 应用H2受体拮抗药或质子泵抑制药预防应激性溃疡并上消化道出血 DIC患者，据情输注新鲜冰冻血浆和血小板