作者：严励 单位 : 中山大学孙逸仙纪念医院 第二十二章 糖尿病 重点难点 糖尿病的临床表现和常见并发症；诊断线索、诊断方法和诊断标准；综合治疗原则 口服降糖药的分类、作用机理和副作用，胰岛素的使用原则；糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则 基本概念和糖尿病分型 概况 分型 病因与发病机制 临床表现与并发症 实验室检查 诊断* 治疗* 糖尿病酮症酸中毒 主要内容 是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 胰岛素分泌和/或利用缺陷所致 长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱 内科学（第9版） 糖尿病概述 多发病，常见病 患病率逐年升高 低龄化 知晓率低、治疗率低 内科学（第9版） 流行特征 1型糖尿病（T1DM）：?细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病（T2DM）：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 特殊类型糖尿病：基因缺陷、胰腺外分泌疾病、药物、内分泌等 妊娠糖尿病（GDM）：在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖耐量异常 内科学（第9版） WHO糖尿病分型（1999） 绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据 遗传因素 环境因素 免疫损伤 内科学（第9版） 1型糖尿病病因和发病机理 复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果 多基因遗传易感性 环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等 中心性肥胖与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关 胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷是2型糖尿病发病两大要素 葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（lipotoxicity） 胰岛α细胞功能异常和胰高糖素样多肽-1（GLP-1）分泌缺陷 内科学（第9版） 2型糖尿病病因和发病机理 基本临床表现 代谢紊乱症状群 “三多一少”（多尿，多饮，多食，体重减轻） 并发症和（或）伴发病 许多病人无特异症状，多因围手术期、体检或因各种疾病就诊时发现 常见类型糖尿病的临床特点 内科学（第9版） 临床表现 并发症/伴发病 急性严重代谢紊乱：DKA、HHS 感染性并发症：皮肤化脓性及真菌感染、真菌性阴道炎和巴氏腺炎、肺结核、泌尿系感染 慢性并发症/伴发病：大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足、其他 内科学（第9版） 基本临床表现 定期筛查，早期发现，早期治疗 内科学（第9版） 大血管病变 微血管病变 神经系统并发症 糖尿病足 其他 慢性并发症 慢性肾脏病变的一种重要类型 是导致终末期肾衰的常见原因 是T1DM的主要死因 在T2DM，其严重性仅次于心、脑血管疾病 常见于病史超过10年的病人 病程≥5年的1型糖尿病、所有2型糖尿病及所有伴有高血压的病人，至少每年定量评估尿白蛋白和估算肾小球滤过率 内科学（第9版） 糖尿病肾病 病程>10年，失明的主因之一 常伴有糖尿病肾病及神经病变 分为六期：散瞳眼底检查，眼底荧光造影 I～Ⅲ期为背景性 I期：微血管瘤、小出血点 Ⅱ期：出现硬性渗出 Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出 内科学（第9版） 糖尿病视网膜病变 Ⅳ～Ⅵ期为增殖性 Ⅳ期：新生血管形成、玻璃体积血 V期：纤维血管增殖、玻璃体机化 Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离、失明 内科学（第9版） 中枢神经系统并发症：急性并发症所致神志改变、低血糖、缺血性脑卒中、脑老化、老年性痴呆等 周围神经病变：最常见，下肢较严重；对称性肢端疼痛、麻木、感觉异常，可有运动神经受累 自主神经病变：累及多系统功能；瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫、腹泻/便秘、直立性低血压、 持续心动过速、尿失禁、潴留、阳痿… 内科学（第9版） 神经系统并发症 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏 危害性大，是截肢、致残主要原因 内科学（第9版） 糖尿病足 1型糖尿病 多起病较年轻 起病急，三多一少等症状明显；多消瘦 酮症酸中毒倾向 胰岛素绝对缺乏 ：胰岛素分泌曲线低平 终身胰岛素治疗 特殊类型：成人隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adult，LADA ） 内科学（第9版） 常见类型糖尿病的临床特点 2型糖尿病 可发生在任何年龄，多>40岁 起病缓慢，多无症状；常因并发症就诊或体检发现 可发生DKA，但无自发倾向 常有家族史，多肥胖，常合并代谢综合症 胰岛素相对缺乏（分泌高峰延迟 ），胰岛素抵抗 早期不需胰岛素治疗 内科学（第9版） 常见类型糖尿病的临床特点 妊娠糖尿病（GDM） 妊娠中初次发现的糖尿病及糖耐量异常 不包括妊娠前已知的糖尿病：糖尿病合并妊娠 需胰岛素治疗 产后4～12周复查OGTT，重新确定诊断及分型 长期随访 内科学（第9版） 常见类型糖尿病的临床特点 糖代谢严重程度/控制程度检查 胰岛β细胞功能检查 并发症的检查 有关病因和发病机制的检查 内科学（第9版） 实验室检查 尿常规：尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈 血糖/OGTT：诊断主要依据，瞬间值，诊断时用静脉血 糖化血红蛋白HbA1c：2～3月的总血糖水平 果糖胺：2～3周的总血糖水平 血糖控制的主要指标：血糖+HbA1c 诊断的主要指标：血糖 / OGTT 内科学（第9版） 糖代谢严重程度/控制程度检查