构建监测体系 优化管理模式 县域医共体 智能化慢病监控管理体系建设 实践分享 钟德君 北京高血压防治协会 京津冀高血压基层防治联盟 2018年9月 政策背景 “健康中国2030”规划纲要 “十三五”卫生与健康规划 国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见 健康中国的严峻挑战 我国高血压防控现状 33.6% 41.1% 46.5% 13.8% 《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》 我国高血压发病率高，知晓率、治疗率、控制率及治疗控制率均较低 （%） 发病率(%) 1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南 优化模式、势在必行 挑战一：单纯的诊室血压测量的陷阱 血压未达标患者 n=4078 强化降压一年 诊室血压达标 诊室血压未达标 n= 2059 n= 2019 仍有65.8% 24hBP未达标，即达标人群中2/3是隐匿性高血压（MH） 近12.4%的患者24hBP正常， 即1/8是白大衣高血压（WCH） 治疗不足 过度治疗 Int J Cardiol.?2013 Oct 3;168(3):2255-63 前瞻性研究：2/3的诊室血压达标的患者是隐匿性高血压，1/8的诊室血压未达标患者是白大衣高血压。 挑战二、诊室血压监测的盲区-清晨血压 Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11–S16 J-MORE研究：969名接受稳定抗高血压药物治疗的患者，约61%诊室血压达标患者，其清晨血压并未得到控制。 优化模式、势在必行 智能监测、动态管理，优化现有管理模式 有效提高达标率 诊室、家庭、动态 单一获取血压数据 缺少及时的干预措施 动态及时干预 智能分析管理 远程综合监测 远程医患互动 个性健康教育 国家重点研发计划重大慢病防控重点专项肥胖和高血压的生活方式和营养干预技术及策略应用研究牵头单位：北京高血压联盟研究所课题总协调人：王文；课题负责人：周宪梁、胡爱华、张宇清课题期限：2016年12月-2020年12月 项目目标和初期成果： 搭建慢病防控云平台 产出4-5款心脑血管病综合干预技术包 打造6个慢病防控示范区 提高危险因素控制率15%以上 通过经济学评价、获得心脑血管病一级预防循证医学证据 十三五课题介绍 www.ksyun 数据安全至关重要 进不来：统一身份认证 看不到：统一权限管理 拿不走：统一数据安全管理 改不了：数据保密与完整 赖不掉：日志审计审核 依据国家级标准开发 2018年6月正式发布 《国家“互联网＋社区卫生健康管理服务”标准化建设指南（二期）》开发 依据国家级标准，建设智能化管理系统 远程批量采集数据 主数据仓库 分布式数据库 数据采集、清洗、转换和加载 数据分析 数据处理 诊室血压 心率数据 服药记录 诊疗数据 结构化数据 数据采集 家庭血压 动态血压 数据分类 数据挖掘 实时分析 预警提醒 智能运算 数据共享 医生工作站 医生端 APP 患者端APP 医院管理端 数据应用 开展临床研究 2016-2017《医家医-远程血压管理临床应用研究》课题负责人：王文教授、张宇清 依托国家级课题，由权威专家牵头 联合京、冀、晋、苏12家中心参与 1102例入组、多中心随机分组 十三五课题预实验成果显示：医家医远程血压管理技术包 提高血压达标率18.8%，收缩压/舒张压下降>17mmHg/10mmHg；患者依从性明显改善 十三五课题初期成果 注：诊室血压<140/90mmHg为达标；三组间比较，P<0.05具有统计学差异；*：远程组与常规组比较， P<0.05，具有统计学差异； φ：远程组与非远程组比较， P<0.05，具有统计学差异。 诊室血压、家庭血压、24小时动态血压 综合监测+智能软件分析管理 实践应用分享 2017年7月1日 河南省互联网＋高血压远程精准管理项目 12个县正式启动 应用实践：启动河南省示范项目 国家卫计委基层司刘利群巡视员、河南省卫计委黄玮副主任、田常俊处长、高血压联盟主席吴兆苏教授、王文副主席，河南省医学会王伟秘书长、郑大一附院赵洛沙教授参与启动；全省十二个县试点开展远程血压管理，打造一站式远程血压管理服务。巩义模式成效初显 应用实践：巩义模式初显 2017年6月参与“河南省互联网＋高血压远程精准管理”项目，开始在尝试互联网远程管理患者血压，打造智能化血压管理模式。 通过1~3个月远程血压精准管理，患者血压达标人数提升14.3%。 2017年8月成立“巩义市心电网络远程会诊中心”。 在县乡村各医疗机构已经投放安装55台动态心电监护仪，277台常规心电监护仪。 启用以来已会诊常规心电图20000例，会诊动态心电图1500例。 借助心电网络平台，与急诊、介入等多学科联合，开通绿色通道，实现了转诊116例，发现危急值173例，抢救了76例心梗患者。 实行24小时无缝隙值班。 区域协同 2018年5月30日 “京津冀高血压基层防治联盟”在天津正式成立 北京高血压防治协会 天津市医师协会高血压专委会 河北省医师协会高血压专业医师分会 联盟宗旨 区域协同 服务基层 资源共享 合作共赢 京津冀5+1工程 2018年6月30日 京津冀互联网＋高血压规范化诊疗与管理5+1工程 两批，近20个市县启动在即