案例分析 融合教材 1 颈椎骨折伴脊髓损伤 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 何XX，男，44岁，明确的外伤史，无颈椎病等病史。 （2）主诉 高处坠落致颈部疼痛、活动受限伴四肢活动受限1天。 （3）现病史 1天前，患者不慎从6m树上处坠落，着地为额部，地面为泥地，致颈部疼痛、活动受限伴四肢活动受限，伤前无一过性黑朦，伴大小便失禁，伤后无明显意识障碍、无明显胸腹部疼痛，遂立即被“120” 急诊送至当地医院，予以颈托制动、补液、营养支持等对症治疗，患者为进一步治疗入院。 01 体格检查 4 结果 T36.5℃，P60次/分，R20次/分，Bp106/60mmHg。 被动体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率60次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音减弱。 双侧肘关节以远痛触觉消失，胸骨柄平面以下躯干及双下肢痛触觉消失，鞍区痛触觉消失，大小便失禁，球海绵体反射消失。双侧屈肘肌力III级，伸腕肌力0级，双下肢肌力0级，肛门括约肌松弛，下肢腱反射未引出。 02 辅助检查 5 （1）实验室检查 血常规 WBC 7.32×109/L，N 65%,RBC 4.05×109/L，Hb 100g/L，电解质：血钠：132mmol/L, C反应蛋白、血沉、肝功能、肾功能均正常。 03 （2）X线 颈椎轻度退变，颈6椎体压缩性改变。 （3）CT检查 颈6椎体爆裂性骨折，左侧椎板及关节突骨折，右侧关节突脱位及绞索。颈椎轻度退变。 （4）核磁共振检查（MRI） 颈6椎体信号改变向后方移位，结合病史考虑骨折。脊髓明显受压，呈高信号改变。颈3-6附件后方呈高信号改变。颈椎退变。 辅助检查 X线 CT CT三维重建 6 辅助检查 MRI 7 思考题 8 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 9 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史比较简单，病人有明确的外伤史，体格检查提示颈脊髓损伤的表现，表现为颈髓损伤平面以下的运动感觉功能障碍，为特异性表现，需要行进一步的辅助检查以明确诊断损伤平面及节段。进一步检查主要是考虑到颈椎有无原发疾病等。虽诉无颈椎疾病史，但在做辅助检查之前亦不能完全排除颈椎本身是否有病变；必要需考虑颈椎肿瘤、炎症等疾病。 本病例特点为：①明确外伤；②颈脊髓损伤的临床表现。 （2）体格检查分析：体格检查方面阳性体征明确，提示脊髓损伤平面以下运动感觉等功能障碍。 （3）辅助检查分析：本例病人提示血钠有紊乱的趋势，符合颈脊髓损伤的表现。CT、MRI检查，进一步证实为颈6椎体骨折，脱位以及颈脊髓损伤。依据临床表现与影像学一致。 05 解题思路 10 05 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：颈6椎体骨折脱位，颈脊髓损伤（ASIA A级） （2）诊断依据：①外伤史。② 双侧肘关节以远痛触觉消失，胸骨柄平面以下躯干及双下肢痛触觉消失，鞍区痛触觉消失，大小便失禁，球海绵体反射消失。双侧屈肘肌力III级，伸腕肌力0级，双下肢肌力0级，肛门括约肌松弛，下肢腱反射未引出。③实验室检查：血钠下降。④X 线：颈6椎体压缩性改变。⑤CT：颈6椎体爆裂性骨折，左侧椎板及关节突骨折，右侧关节突脱位及绞索。⑥核磁共振：颈6椎体信号改变向后方移位，结合病史考虑骨折。脊髓明显受压，呈高信号改变。颈3-6附件后方呈高信号改变。颈椎退变。 （3）鉴别诊断：①病理性骨折：病人既往无肿瘤、炎症等病史，借助X线、CT、MRI等可以鉴别。②脊髓病变：病人伤前无明显运动感觉障碍，病史与MRI可以鉴别。 解题思路 11 05 3.简述本例病人的治疗原则 手术是治疗颈椎骨折脱位最有效的方法。此外，术前维持生命体征、颅骨牵引、激素治疗、营养神经、预防相关并发症及术后积极康复治疗，达到创造脊髓恢复条件、延长生存期、提高生活质量的目的。