案例分析 融合教材 1 腰椎爆裂骨折 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 庞XX，男，38岁，明确的外伤史，无腰椎疾病等病史。 （2）主诉 高处坠落致腰部疼痛伴活动受限5天。 （3）现病史 5天前，患者从3米处不慎坠落，地面为泥地，双足着地，致腰部疼痛伴活动受限，伤前无黑朦，伤后无明显意识障碍、无明显胸腹部疼痛、无四肢疼痛麻木，遂立即送至当地医院，予以绝对卧床休息，行相关影像学等对症支持治疗，患者为进一步治疗送至我院。 01 体格检查 4 结果 T36.6℃，P89次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg。 推入病房，强迫体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率89次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音减弱。 胸腰椎后凸畸形。胸12-腰4椎棘突、棘旁及椎旁组织明显叩压痛。腰椎各方向活动明显受限。双下肢肌力Ⅴ级。双下肢肌张力正常。双侧膝反射（++），左侧膝反射（++），双侧踝反射（++），左侧踝反射（++）,双侧巴宾斯基征（-）。 02 辅助检查 5 （1）实验室检查 血常规 WBC 5.00×109/L，N 68%,RBC 3.55×109/L，Hb 130g/L，电解质、C反应蛋白、血沉、肝功能、肾功能均正常。 03 （2）X线 1.胸椎未见明显骨质异常。2.腰2椎体压缩性骨折，前缘骨块分离。 （3）CT检查 腰2椎体爆裂骨折，骨折块椎管占位，神经受压。 （4）核磁共振检查（MRI） 腰2椎体爆裂骨折。神经受压。腰2附件后方广泛高信号改变。 辅助检查 X线 CT MRI 6 思考题 7 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 8 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史比较简单，病人有明确的外伤史，体格检查提示腰椎局部体征的表现，为特异性表现，需要行进一步的辅助检查以明确受伤节段。进一步检查主要是考虑到腰椎有无原发疾病等。虽诉无腰椎疾病史，但在做辅助检查之前亦不能完全排除腰椎本身是否有病变；必要需考虑腰椎肿瘤、炎症等疾病。 本病例特点为：①明确外伤；②腰椎损伤局部的临床表现。 （2）体格检查分析：体格检查方面阳性体征为特异性表现，辅助检查以明确诊断损伤节段。 （3）辅助检查分析：本例病人提示腰椎局部体征明确，结合X线、CT、MRI检查，进一步证实为腰2椎体爆裂骨折。依据临床表现与影像学一致。 05 解题思路 9 05 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：腰2椎体爆裂骨折 （2）诊断依据：①外伤史。② 胸腰椎后凸畸形。胸12-腰4椎棘突、棘旁及椎旁组织明显叩压痛。腰椎各方向活动明显受限。双下肢肌力Ⅴ级。双下肢肌张力正常。双侧膝反射（++），左侧膝反射（++），双侧踝反射（++），左侧踝反射（++）,双侧巴宾斯基征（-）。③实验室检查：未见明显异常。④X 线：腰2椎体压缩性改变。⑤CT：腰2椎体爆裂性骨折。⑥核磁共振：腰2椎体爆裂性骨折。神经受压。腰2附件后方广泛高信号改变。 （3）鉴别诊断：①病理性骨折：病人既往无肿瘤、炎症等病史，借助X线、CT、MRI等可以鉴别。 解题思路 10 05 3.简述本例病人的治疗原则 手术是治疗腰椎爆裂骨折最有效的方法。此外，围手术期进行无痛处理、预防卧床相关并发症及术后积极康复治疗，达到提高生活质量的目的。 腰2椎体骨折，经皮椎弓根螺钉固定 女性，17岁，腰1椎体爆裂骨折，前路减压、植骨钢板内固定 解题思路 05