基本医疗保险制度及 主要政策介绍 基本医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分。我国医疗保障制度始建于20世纪50年代初，由机关事业单位的公费医疗、企业职工的劳保医疗和农村合作医疗三部分组成。改革开放以来，随着经济体制改革的不断深化，原来的农村合作医疗逐渐解体，公费医疗负担过重，而劳保医疗也因企业改制而名存实亡。为此，国家从80年代起，开始对医疗保险进行了一系列的制度改革与重建。截止2014年底，我市职工医保、城镇居民医保、新农合三项基本医疗保险的参保人数达到458.88万人,覆盖率达到了98%以上,职工医保政策范围内报销比例达到80%以上，城镇居民医保、新农合政策范围内报销比例达到70%以上，人民群众的医疗服务需求得到了基本保障。一、职工医保制度及主要政策（一）基本原则（二）覆盖范围和缴费办法2、缴费基数和费率我市用人单位以本单位全部职工工资总额为基数缴费，缴费费率为8%；参保人员以本人工资收入为缴费工资，缴费费率为2%。同时用人单位按1%的比例、参保人员个人按3元/每月（包括在职、退休人员）缴纳大病医疗救助金。1、对象范围 灵活就业人员医疗保险按10%的比例缴费，其中9%为职工基本医疗保险，1%为大病医疗救助金（退休人员个人按6元/每月）。（三）保障政策1、目录范围符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。2、个人账户职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。目前，我市个人账户划入标准：在职人员35周岁以下（含35周岁）按本人缴费基数的2.6%划入，36—45周岁按本人缴费基数的3%划入，46周岁以上（含46周岁）至退休按本人缴费基数的3.5%划入；退休人员按本人养老金（退休费）的4.5%划入。（三）保障政策3、住院保障（1）起付标准（起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人现金自付）扬州市区住院起付标准宝应县、高邮市、仪征市住院起付标准（三）保障政策3、住院保障（2）报销比例（起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也负担一定比例）一是职工基本医疗保险：起付标准以上至统筹基金最高支付限额政策范围内住院费用个人自付比例分别为：一级医院8%、二级医院12%、三级医院14%、转外医院15%，退休人员起付标准与在职人员相同，个人住院自付比例按在职人员自付比例的70%计算。 超过最高支付限额的医疗费用，按规定进入大病医疗救助或通过商业医疗保险等解决。二是大病医疗救助：职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至大病医疗救助金最高支付限额政策范围内住院费用个人自付比例分别为：一级医院8%、二级医院12%、三级医院14%、转外医院15%。（三）保障政策4、门诊特殊病种（1）病种分类 扬州市区职工医保门诊特殊病种种类（宝应县、高邮市、仪征市职工基本医疗保险门诊特殊病种暂按其现行政策执行）：一类：恶性肿瘤 、血透（腹膜透析或灌流术血液净化）、血友病及肝、肾器官移植。二类：慢性肝炎和肝硬化（失代偿期）、精神分裂症和情感性精神障碍、高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、肝、神经并发症之一者）、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性肾功能不全、冠心并中风后遗症、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合症、肺结核、阿尔茨海默氏症。（2）待遇结算办法 各类门诊特殊病种的起付标准均为500元，具体结算办法：一类门诊特殊病种费用的结算办法类同住院；二类门诊特殊病种费用在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销80%，一个医保结算年度内最高补助限额为2500元。