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目录

第一部分 概述 1
1 定义与范围 1
2 职能说明 3
3 理赔管理运作分类 6
第二部分 业务流程 8
1 立案与定责 8
1.1 流程图 8
1.2 管理方法 9
1.3 流程描述 10
2 赔付理算 24
2.1 流程图 24
2.2 管理方法 25
2.3 流程描述 26
3 付款与结案 33
3.1 流程图 33
3.2 管理方法 34
3.3 流程描述 35
第三部分附件 41
附件1 内部制度索引 41
附件2 新增/改进单据索引 42
附件3 内部管理报告 44
附件4 主要业绩考核指标样本汇总 54

概述
定义与范围

定义
保险理赔，一般是指保险人当保险标的发生保险事故，收到被保险人或受益人提出的索赔请求后，对其提供的证明资料进行审核、调查及相关处理，并做出给予赔付或拒绝赔付的行为。

本手册中所涉及的理赔，是指人寿保险方面的理赔，即核定当被保险人发生死亡、伤残、疾病等情形时的出险事项，并做出给付或不给付保险金决定的处理行为。

寿险理赔与财险理赔相比，主要具有以下特点：
保险金给付的确定性，即在保险合同订立时，保险金的给付已经明确约定；
一般不适用损失补偿原则，即保险人按约定的条件给付保险金，不存在给付的保险金是否低于或超过实际经济损失的问题；
不适用比例分摊原则，即寿险投保人就同一被保险人向两家以上保险公司投保，出险后，被保险人可同时按照条款约定获得各保险公司承诺给付的保险金，不存在各保险公司按一定比例分摊损失；
不适用代位追偿原则，即当被保险人因受第三者伤害而造成出险事项（如伤残、死亡等），依法应由第三者对被保险人承担赔偿责任时，保险人在给付保险金后，不能向第三者代位追偿；
保险人不承担被保险人或受益人为防止或减少损失而发生的费用。

理赔过程主要包括立案与定责、赔付理算及付款与结案等内容，相关的定义如下：
接案，是指发生保险事故后，保险人接受客户的报案和索赔申请的过程；主要分为报案和受理索赔申请两部分。

立案，是指保险公司理赔部门受理客户索赔申请，按照一定的规则对索赔案件进行登记和编号的过程，以确保赔案进入正式的处理阶段。

调查，是对理赔案件的出险事项进行核实与查证的过程。

理算，是对索赔案件做出给付、拒付、通融赔付的决定，并对给付保险金进行计算的过程。

理算审核，是指上级理赔审核岗、核赔专员，或上级公司相应权限的核赔专员通过审阅核实理赔案件的申请材料、调查报告书、理赔计算书，以及有关审批表等，依据保险合同以及相关的保险法规核定保险事故及保险责任，并得出阶段性理赔意见的行为与过程。

工作范围
本手册根据现有理赔业务流程的步骤和次序，从财务控制的理念和方法上进行了规范，包括相关的控制手段、应该使用的标准单据、管理报告和相应的关键考核指标。本流程不包括核赔过程中的专业判断依据和方法等，但为了体现流程控制的完整性，诸如此类的制度以索引的形式，列示本手册的附件中。

本手册中所涉及的理赔控制流程建立在区域性核保核赔中心的基础上，如有上报总公司核查审批的要求，则将在流程描述中注明相关的控制过程。

财务管理政策
理赔工作应积极遵循以下基本原则：
重合同、守信用原则。

实事求是原则。

主动、迅速、准确、合理原则。

建立理赔程序和规则，以避免事实不明和误用保单条款的情况；并优先维持正确的理赔记录。

建立合理的人事、组织和程序规则，以消除不必要的赔付延误、和过度的查勘工作等情况。

主要会计科目：
赔款支出：
本科目核算公司意外伤害保险、一年期以内(含一年)的健康保险业务按保险合同约定支付的赔款。发生的理赔勘查费也在本科目核算。

发生赔款支出时，借记本科目，贷记“现金”、“银行存款”科目；已预付部分赔款的赔案，在结算时，按保险合同约定的赔款金额，借记本科目，按预付的赔款金额，贷记“预付赔款”科目，按补付的赔款金额，贷记“银行存款”科目。应将本科目的余额转入“本年利润”科目，结转后本科目期末无余额。

本科目应按险种设置明细账。